Médecine intensive: Le retour à quelques principes fondamentaux de la physiologie est payant

En médecine intensive pédiatrique, nous avons appris depuis des années que certains syndromes septiques classiques, en particulier la septicémie à méningocoques, exigent un traitement spécifique aussi rapide que précoce si nous voulons éventuellement sauver des vies. Ce fait a été clairement étayé en 1991 par la publication devenue presque légendaire de Carcillo [1], étude qui a montré que la survie d’enfants en état de choc septique est améliorée chez ceux qui recevaient un volume de plus de 40 ml/kg de poids corporel dans la première heure. Il est donc indispensable de diagnostiquer rapidement un état de choc, et nous avons appris et enseigné que chez l’enfant, nous ne pouvons pas nous fier qu’aux seuls signes «classiques» du choc (tachycardie et chute de tension). En plus de la mesure de la perfusion périphérique (temps de recapillarisation), de la diurèse et de l’évaluation de l’état général de l’enfant (apathie, somnolence, etc.), la gazométrie sanguine à la recherche d’une acidose métabolique en voie d’installation a toujours été très utile. Au moindre soupçon de choc septique, nous avons immédiatement commencé par perfuser une solution saline isotonique, sans attendre les résultats du laboratoire ou d’autres examens. Pour juger de l’efficacité de la perfusion (avec ou sans adjonction de catécholamines et de vasopresseurs), nous avons eu recours à des gazométries sanguines répétées et à la mesure de pression veineuse centrale. Ce traitement combiné de soutien agressif, avec en plus, antibiotique à large spectre, intubation en général rapide et ventilation mécanique, et catécholamines et surtout avec une substitution volumique aussi généreuse que précoce, nous a-t-il vraiment permis d’abaisser la morbidité et la mortalité de notre population de patients septiques? En fait, nous ne l’avons jamais vraiment examiné correctement d’un point de vue scientifique.