Gynécologie et obstétrique: De lobstétrique à la médecine maternelle et foetale - de nouveaux défis

Le Fonds national suisse de la recherche scientifique affiche sa volonté de soutenir la recherche clinique. Pourtant, il refuse aujourd’hui de financer un projet de prévention de la prématurité présenté par les cinq universités suisses et nombre d’hôpitaux régionaux, et soutenu par l’Académie de médecine fœtomaternelle de la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique. L’accouchement prématuré restera la principale cause de mortalité périnatale et de handicap. Il est beaucoup plus facile de trouver des fonds pour des projets touchant à la génétique ou aux cellules souches embryonnaires, projets promettant des avancées thérapeutiques incertaines. Or les progrès majeurs de notre spécialité ne doivent que peu à la recherche fondamentale. Ils sont le fruit de la recherche clinique épidémiologique, des progrès de l’informatique ayant permis le développement de l’échographie, et de la prise en compte de nouvelles dimensions des soins comme la sécurité et la parentalité. Il y a moins de 20 ans, la surveillance du fœtus était comparée à l’auscultation d’un patient à travers une porte close. Les malformations étaient généralement découvertes à la naissance. L’échographie nous a donné un accès direct au fœtus, devenu un patient. Au premier trimestre de la grossesse déjà, un examen morphologique détaillé permet aux couples d’être rassurés. En cas d’anomalies, une équipe pluridisciplinaire peut discuter avec les parents la prise en charge optimale. Des traitements intra-utérins sont possibles. La mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée combinée à l’âge maternel et au dosage de la beta-hCG libre et de la PAPP-A dépiste plus de 85% des trisomies en limitant les procédures invasives nécessaires à l’obtention du caryotype à moins de 4% des femmes [1, 2]. Les connaissances de l’anatomie et de la physiologie fœtale obtenues grâce à l’échographie sont la véritable révolution de ces dernières années. Nul doute que ces progrès se poursuivront avec les apports de l’échographie 3D et de l’imagerie par résonance magnétique. Le prix à payer pour ces progrès est l’attente toujours plus grande de la part du public. L’obligation de résultats tend à se substituer à l’obligation de moyens, alors que tous se plaignent du coût de la santé. Alors même que la mortalité maternelle et périnatale a chuté dans les pays développés, la pression médicolégale devient intolérable pour les obstétriciens. Les primes d’assurances responsabilité civile peuvent dépasser les deux cent mille dollars annuels aux Etats-Unis pour un obstétricien, et nombre d’entre eux abandonnent la pratique de l’échographie et des accouchements. Cette dérive ne doit pas nous conduire à l’amertume. Nous devons convaincre la société de notre souci constant de qualité et de sécurité. Dans ce but, nous avons initié en 2004 une démarche originale en transposant au milieu hospitalier l’apprentissage organisationnel centré sur la sécurité, issu de l’aviation. Nous avons développé l’expérience «Ensemble» au sein du service d’obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Genève en partenariat avec les services d’anesthésiologie et de néonatologie, en collaboration avec Dédale, une entreprise experte dans les formations de type «CRM» (Crew Ressource Management) mises en place dans l’aviation civile [3, 4]. Il s’agissait d’organiser un espace de réflexion collective sur la sécurité des femmes et des nouveau-nés, où l’on puisse «parler métier» et débattre des difficultés que le travail pose à chacun et à tous. Nous postulions que la marge de progrès était plus grande dans l’organisation et la communication entre les divers métiers et spécialités que dans le perfectionnement de l’expertise de chaque acteur. Des séminaires intermétiers de deux jours, orientés sur la sécurité, ont été mis en place par groupes d’une douzaine de participants, l’animation étant assurée par deux de leurs pairs. Ces séminaires s’appuient sur un contenu pédagogique développé par les professionnels pour atteindre l’objectif d’amélioration collective de la sécurité. La confrontation des préoccupations des trois services cliniques impliqués dans l’activité obstétricale a amené les participants à admettre le potentiel d’erreurs et à traduire en termes concrets des problèmes susceptibles de mettre en jeu la sécurité des parturientes et des nouveau-nés. Les séminaires ont permis d’identifier de nombreux problèmes, dont certains ont pu être résolus grâce aux propositions du personnel. Ces démarches, exigeantes à tous les niveaux de l’organisation, créent des espaces d’échanges productifs, en particulier pour les professionnels isolés dans leurs logiques de métier, et entre les professionnels de terrain et leur encadrement. Cette expérience est novatrice dans le monde médical et dans un hôpital Gynécologie et obstétrique: De l’obstétrique à la médecine maternelle et fœtale – de nouveaux défis