Koinzidenz von gastrointestinaler Tuberkulose und Morbus Crohn

Eine 30jährige Patientin wurde wegen einer massiven Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes (Bettlägerigkeit seit etwa einem Monat, Kachexie, Dyspnoe NYHA III/IV, chronische wässrig-breiige Diarrhoe und Verdacht auf eine enterovaginale Fistel bei seit der Kindheit bekanntem Morbus Crohn) hospitalisiert. Die Diagnose des Morbus Crohn wurde letztmals 1983 histologisch verifiziert und seit mehreren Jahren ausschliesslich homöopathisch therapiert. Die Patientin, eine gebürtige Italienerin, war in der Schweiz aufgewachsen, lebte jedoch seit einiger Zeit mehrheitlich in Italien. In der klinischen Untersuchung befand sich die Patientin in stark reduziertem Allgemeinzustand und kachektischem Ernährungszustand (BMI 16 kg/m2) mit undulierendem Fieber bis 39 °C. Es zeigte sich eine Sinustachykardie von 116/min, die Lungenauskultation ergab ein Vesikuläratmen über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche. Das Abdomen war weich, indolent und zeigte normale Darmgeräusche. Die Rektalpalpation war unauffällig. Die Inspektion des Introitus vaginae wies eine ausgedehnte Exulzeration im Bereich der hinteren Kommissur sowie Stuhlentleerung aus der Vagina auf. Die Laborresultate ergaben eine normale Leukozytenzahl mit Linksverschiebung und toxischen Zeichen, das CRP war mit 106 mg/L erhöht. Die Kolonoskopie zeigte eine segmentäre ulzerierende Schleimhautentzündung am Übergang vom mittleren zum distalen Colon transversum bei im übrigen reizlosen Schleimhautverhältnissen (insbesondere auch Zökum und terminales Ileum). Histologisch fand sich in diesem Bereich eine floride ulzerierende granulomatöse Entzündung mit Epitheloidzellreaktion, vereinbar mit einer deutlichen Aktivität des Morbus Crohn (Abb. 1 x). Weder die Kolonoskopie noch die selektive Dünndarmpassage konnten die enterovaginale Fistel bestätigen, klinisch wurde im Verlauf jedoch persistierender vaginaler Stuhlabgang nachgewiesen. Die Abdomensonographie zeigte eine leichtgradige Hepatomegalie mit minimer Spur von Aszites im rechten Oberbauch. Unsere initiale Beurteilung war die eines akuten Schubes des Morbus Crohn mit enterovaginaler Fistel sowie hochgradigem Verdacht auf ein Pyoderma gangraenosum im Bereich der hinteren Kommissur des Introitus vaginae. Wir leiteten die Therapie mit Metronidazol und Steroiden ein. Unter dieser Therapie kam es zu einer Regredienz des Fiebers und der Infektparameter. Zehn Tage nach Therapiebeginn war die Patientin erneut febril (Kontinua um 39 °C) mit nun progredienter Tachyund Ruhedyspnoe sowie dorKoinzidenz von gastrointestinaler Tuberkulose und Morbus Crohn