Schwindel und Rückenschmerzen

Ein 60jähriger Patient wurde wegen rezidivierender Schwindelanfällen die mit intermittierenden Diplopien, Parästhesien der rechten Gesichtshälfte und Verwirrtheitszuständen assoziiert waren, zugewiesen. Kopfoder Nackenschmerzen lagen nicht vor. Der Patient war wegen arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II und Hypercholesterinämie in Behandlung. Klinisch fand sich ein Geräusch über dem linken Mastoid; die neurologische Untersuchung war sonst unauffällig. Die routinemässig durchgeführten Laboruntersuchungen waren normal, mit Ausnahme eines erhöhten CRP (34 mg/l) und der Blutsenkungsreaktion (62 mm/h) sowie einer leichten normochromen und normozytären Anämie. Diese Veränderungen wurden einem kürzlich durchgemachten viralen Infekt zugeschrieben. Die zerebrale Computertomographie und Magnetresonanztomographie waren unauffällig. Die Duplex-Sonographie der extrakraniellen Gefässe zeigte eine Verdickung der Intima in der Karotisstrombahn und eine aplastische rechte Vertebralarterie. Im transkraniellen Duplex fanden sich eine fokale Zunahme der Flussgeschwindigkeit im Segment V4 sowie eine massive poststenotische Flussabnahme in der A. basilaris, vereinbar mit einer hochgradigen Vertebralisstenose. Diese konnte mit einer MR-Angiographie bestätigt werden. Wegen der multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren des Patienten gingen wir von einer atherosklerotischen Genese der Stenose aus und begannen eine intensive antithrombotische Therapie mit Aspirin, Clopidogrel und Heparin/Phenprocoumon, um einem lebensbedrohenden Hirnstamminfarkt vorzubeugen. Mittelfristig wurde auch eine Angioplastik der Vertebralarterie in Betracht gezogen und schliesslich wegen Stabilität des klinischen Bildes nicht durchgeführt. Im Verlauf war der Patient neurologisch asymptomatisch, entwickelte aber im Laufe der nachfolgenden 6 Wochen Lumbalschmerzen und eine Verschlechterung der Entzündungszeichen im Labor (BSR 90 mm/h, CRP 100 mg/l). Eine Spondylodiszitis wurde mittels einer Magnetresonanzuntersuchung ausgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt dachten wir aufgrund der Konstellation einer Zunahme der Entzündungsparameter und einer muskulären Schmerzsymptomatik, die mit einer Polymyalgia rheumatica vereinbar war, zum ersten Mal differentialdiagnostisch an eine entzündliche Genese der Vertebralarterienstenose. Nach empirischer Gabe von Steroiden wurde am folgenden Tag eine Biopsie der Temporalarterien durchgeführt. Histologisch fanden sich eine Intimahyperplasie, eine Aufsplitterung der Elastica interna und mehrere Riesenzellen im Bereich der Media (Istituto Cantonale di Patologia, Locarno). Der Pathologe konnte somit den Verdacht einer Riesenzellarteritis bestätiSchwindel und Rückenschmerzen