Hypophysenmetastase und Mammakarzinom

Die 54jährige Frau wurde Mitte Oktober 2003 wegen Adynamie, Übelkeit, Appetitlosigkeit und zunehmender Schwäche hospitalisiert, nachdem der Hausarzt ein Serumnatrium von 124 mmol/L festgestellt hatte. Weiter beklagte die Patientin Muskelkrämpfe, eine Störung des Geschmackssinnes sowie Lumbalgien, welche 1 bis 2 Monate vorher eingesetzt hatten. Aus der früheren Anamnese waren eine Sectio caesarea 1972, ein Zustand nach Pleuritis 1994 sowie eine Hysterektomie im Jahr 1996 erwähnenswert. Knapp einen Monat vor der aktuellen Hospitalisation musste die Patientin ein erstes Mal stationär behandelt werden – wegen einer Infektion im Bereiche des oberen Respirationstraktes. Endokrinologische Abklärungen wurden zu diesem Zeitpunkt keine vorgenommen. Die Menopause war mit 45 Jahren eingetreten. Seitens des betreuenden Gynäkologen wurde eine Hormonersatztherapie durchgeführt, initial mit einem sequentiellen Östrogen-/Gestagen-Präparat, nach der Hysterektomie 1996 erfolgte eine transdermale Östrogen-Monotherapie. Zu Beginn dieser Therapie wurde eine Mammographie veranlasst. Folgeuntersuchungen unterblieben. Die Therapie bei Eintritt bestand einzig aus Estraderm TTS® (Östradiol). Bei Eintritt präsentierte sich eine normalgewichtige, orientierte und bewusstseinsklare Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Die Temperatur betrug 35,8 °C. Der Puls war regelmässig und mit einer Frequenz von 66 pro Minute normokard, der Blutdruck betrug 130/70 mm Hg. Die Untersuchung des Herzens, der Lunge und des Abdomens ergab keine auffälligen Befunde. Pathologische Lymphknoten oder eine vergrösserte Schilddrüse wurden nicht palpiert. Der Neurostatus war unauffällig. Die hämatologischen Untersuchungen ergaben normentsprechende Werte für Hämoglobin (138 g/L), eine normale Leukozytenzahl (4,7 Giga/L) sowie einen leicht erhöhten Thrombozytenwert (386 Giga/L). Die Blutsenkungsreaktion betrug 22 mm/1 h, das CRP 11,8 mg/L (<5). In der klinisch-chemischen Blutuntersuchung fand sich eine tiefe Natriumkonzentration von 124 mmol/L ohne klinische Hinweise auf einen Volumenmangel. Serumchlorid 95 mmol/L (101–110). Das ionisierte Kalzium fiel mit 1,33 mmol/L leicht erhöht aus (1,10–1,30). Die Werte für Serumkalium, Kreatinin und Glukose waren im Referenzbereich. Angesichts der Klinik sowie der Hyponatriämie wurden erweiterte endokrinologische Abklärungen vorgenommen. Diese ergaben einen partiellen Hypophysenvorderlappen (HVL)-Ausfall mit ACTH-Insuffizienz, Hypokortisolämie und Nebennierenandrogen-Mangel (sekundäre Nebennierenrinden-Insuffizienz), beginnender zentraler Hypothyreose (erniedrigtes TSH bei tiefnormalen Werten für fT3 und fT4) und möglichem Wachstumshormon-Defizit (erniedrigter Wert für IGF-1) (Tab. 1p). Durch die Hypokortisolämie war die Hyponatriämie erklärt. Da klinisch keine Anhaltspunkte für einen Diabetes insipidus bestanden, wurde auf eine dynamische Testung des Hypophysenhinterlappens (Durst-Test) verzichtet, zumal der Wert für Prolaktin normentsprechend war. Das Parathormon intakt lag in einem tiefen Bereich, dies bei reproduzierbar leicht erhöhtem ionisiertem Kalzium (1,33 mmol/L, 1,36 in der Kontrolluntersuchung, Referenzbereich 1,10–1,30 mmol/L). Ein Thoraxröntgen ergab unauffällige Befunde. Das Hypophysenund Schädel-MRI – durchgeführt mit der Frage nach Hypophysenadenom – zeigte eine intraselläre Raumforderung mit suprasellärer Ausdehnung sowie wahrscheinlicher Infiltration u.a. in den Clivus (Abb. 1 und 2x). Zusätzlich stellte sich eine solide Raumforderung im Bereich des Kleinhirnwurmes dar. Aufgrund der radiologischen Befunde wurde ein metastatischer Prozess vermutet und zu entsprechenden Weiterabklärungen geraten. Eine daraufhin durchgeführte Mammographie zeigte im Bereiche der rechten Brust flächenhafte multifokale Verkalkungen des medialen und unteren Brustquadranten ohne dazugehörige Weichteilläsion. Zusätzlich stellte sich ein rund 1 cm grosser Knoten bei 03.00 Uhr dar, thoraxwandnahe. Mittels Feinnadelpunktion und nachfolgender StanzHypophysenmetastase und Mammakarzinom