Acidose lactique et biguanides, un risque encore bien présent

Une patiente diabétique de 82 ans est hospitalisée en raison d’une dyspnée d’aggravation progressive avec des glycémies anormalement élevées sous traitement antidiabétique oral. La patiente est connue pour une insuffisance cardiaque globale (fraction d’éjection évaluée à 40% par échocardiographie 2 ans auparavant) avec antécédents de décompensation cardiaque sur cardiopathie hypertensive, valvulaire (mise en place d’une valve mitrale artificielle type St-Jude en 1993) et rythmique (fibrillation auriculaire chronique). A l’admission, on note la présence de signes de décompensation cardiaque biventriculaire (œdèmes des membres inférieurs, épanchements pleuraux et stase jugulaire). La saturation percutanée en oxygène est encore dans les limites de la norme au repos. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Au laboratoire, on note une créatininémie à 122 mmol/l, une urée à 13,5 mmol/l. La clearance à la créatinine calculée selon la formule de Cockroft est de 30 ml/min. A l’entrée, la glycémie est à 9,9 mmol/l et l’hémoglobine glyquée à 8%. Le reste des examens de laboratoire est dans la norme. La radiographie du thorax montre une cardiomégalie et des épanchements pleuraux bilatéraux. L’échographie abdominale révèle un foie de stase avec turgescence des veines sus-hépatiques. L’échocardiographie effectuée à l’entrée montre une cardiopathie dilatée touchant les 4 cavités avec hypokinésie globale du ventricule gauche. La fraction d’éjection est évaluée entre 25 et 30%. Chez cette patiente hospitalisée avec un diagnostic de décompensation cardiaque globale (possiblement par manque de compliance médicamenteuse, selon l’entourage), le traitement diurétique est intensifié (augmentation des diurétiques de l’anse et ajout de spironolactone). Le traitement habituel de losartan (Cosaar®) et de simvastatine (Zocor®) ainsi que l’anticoagulation orale sont maintenus. Le traitement antidiabétique oral est poursuivi aux mêmes doses: glimépiride (Amaryl®) 4 mg/j en une prise et buformine (Silubin® retard) 100 mg 3 /jour. Au 4e jour d’hospitalisation, la patiente se plaint d’une aggravation de sa dyspnée. Cliniquement, elle est tachypnéique à 36/min, tachycarde à 110/min. La tension artérielle est initialement à 110/60. L’ECG effectué montre une FA connue sans signe d’ischémie aiguë. Au laboratoire, on note: un taux de leucocytes à 7,5 G/l, une CRP à 10 mg/l (norme 0–10), une créatinine à 197 mmol/l, une urée à 19,4 et une hyperkaliémie à 5,4 mmol/l. Les troponines sont discrètement élevées à 0,507 ng/ml et les CK sont dans la norme. La gazométrie artérielle montre une acidose métabolique sévère (tableau 1 p). Le trou anionique à J4 est élevé à 25 mmol/l (norme: 12 ± 2). Acidose lactique et biguanides, un risque encore bien présent