Médecine intensive: Pas trop de sucre, s'il vous plaît.

L’hyperglycémie est un désordre métabolique fréquemment observé chez les patients de soins intensifs. Les facteurs qui y contribuent sont nombreux: sécrétion accrue d’hormones hyperglycémiantes (catécholamines, cortisol, hormone de croissance, glucagon), résistance tissulaire à l’insuline induite par des taux élevés de cytokines. Les facteurs iatrogènes, tels que médicaments ou solutions glucosées, y jouent également un rôle. Jusqu’à maintenant, il était tentant de considérer l’apport supplémentaire de glucose aux organes et tissus vitaux comme une réponse appropriée au stress. Ainsi l’approche conventionnelle était de ne pas traiter l’hyperglycémie si elle n’était pas excessive. Expérimentalement, il est cependant démontré que l’hyperglycémie joue un rôle dans la réduction des défenses immunitaires par la diminution du pouvoir d’adhésion des neutrophiles influençant la chémotaxie et la phagocytose et donc le pouvoir d’éliminer les agents pathogènes. Elle influence également la glycosylation des immunoglobulines. Cliniquement, elle est connue pour être un facteur prédictif du développement des infections du sternum après chirurgie cardiaque et de l’augmentation de la production d’acide lactique en cas de lésion ischémique cérébrale. Les tentatives de manipulation des paramètres biologiques chez les patients de soins intensifs ne se sont pas toujours montrées à leur avantage: amélioration du transport d’oxygène, administration d’hormone de croissance, correction de l’anémie, etc. Malgré ces antécédents, Greet Van den Berghe et ses collègues de l’Université de Louvain ont conduit une étude chez des patients nécessitant une ventilation mécanique en soins intensifs. En assignant les patients à 2 groupes selon une glycémie cible à atteindre par l’utilisation d’insuline en perfusion continue: 4,4–6,1 mmol/l versus 10,0– 11,1 mmol/l, ils ont pu observer une diminution de la mortalité en soins intensifs et hospitalière (4,6% versus 8%), une diminution de la durée de séjour en soins intensifs ainsi qu’une diminution des complications habituelles (septicémie (–46%), insuffisance rénale aiguë (–41%), polyneuropathie (–44%)). Il n’est pas surprenant que les épisodes d’hypoglycémie furent plus nombreux dans le groupe au contrôle glycémique plus strict (5,2% versus 0,8%). Cependant, en raison des prises de sang rapprochées, celles-ci n’ont été que de courte durée et n’ont pas eu de conséquences cliniques. La principale limite de l’étude réside dans l’échantillonnage des patients: il s’agissait principalement de patients en phase postopératoire après chirurgie cardiaque (63%) ou après chirurgie abdominale, thoracique, vasculaire ou de transplantation. Le bénéfice de l’intervention est-il dû au contrôle de la glycémie ou à l’administration d’insuline? En effet, l’insuline est connue pour avoir un effet sur la sécrétion des cytokines en ayant un effet inhibiteur sur la sécrétion de TNF-a et du facteur inhibiteur des macrophages. D’autre part, il a été déjà observé qu’une perfusion d’un mélange «insuline – glucose – potassium» réduit la mortalité et la morbidité après infarctus myocardique ou après pontage coronarien. Comme la réduction de la mortalité a été principalement obtenue chez les patients après chirurgie cardiaque, il a été suggéré que le bénéfice obtenu par l’administration d’insuline pouvait s’expliquer par une amélioration de l’inotropie myocardique. Cependant, dans un article publié ultérieurement, le même groupe de chercheurs a analysé l’influence du contrôle de la glycémie vis-à-vis des besoins en insuline sur les effets bénéfiques de leur intervention. Par une analyse de régression logistique multivariée, il s’est avéré que c’est l’abaissement de la glycémie plutôt que la dose d’insuline qui était responsable de la diminution de la mortalité (p <0,0001), de la polyneuropathie (p <0,0001), des bactériémies (p = 0,02) mais pas de la prévention de l’insuffisance rénale, pour laquelle la dose d’insuline était un facteur prédictif indépendant (p = 0,03). Ces résultats ont été récemment confirmés par Simon Finney et ses collaborateurs du Royal Brompton Hospital de Londres. Pour répondre à cette même question, ils ont adopté une méthodologie complètement différente consistant en une analyse observationnelle prospective de patients admis en soins intensifs après chirurgie cardiaque et thoracique ou pour raisons dites médicales. Des 531 patients admis aux soins intensifs, 523 ont pu faire l’objet d’une analyse de leur contrôle glycémique. Utilisant Médecine intensive: Pas trop de sucre, s’il vous plaît!