Infectiologie: traitement de la borréliose de Lyme: la réalité remplace les mythes

La borréliose de Lyme est une maladie transmise par des tiques, provoquée par Borrelia burgdorferi sensu lato. Tout comme la syphilis, cette maladie évolue en plusieurs stades. Ces deux infections répondent bien au traitement antibiotique à leur stade initial, alors que les symptômes des stades tardifs ne répondent que peu à l’antibiothérapie. Le but du traitement de la première manifestation de la borréliose, l’érythème migrant, est le contrôle de l’inflammation, l’élimination du pathogène et donc la prévention des conséquences à long terme. Comme les symptômes des stades tardifs (arthrite, neuroborréliose, cardite) ne répondent souvent pas, ou qu’insuffisamment aux antibiotiques, des mythes se sont installés sur le traitement de la borréliose de Lyme surtout dans la presse tout public, sur Internet et dans les groupes d’entraide. De très hautes doses de doxycycline, des traitements de très longue durée (plusieurs mois) ou à répétition sont parfois recommandés, sans qu’aucune étude contrôlée ait fourni la preuve de leurs avantages. Il y a par contre une étude contrôlée montrant que le résultat d’un traitement antibiotique de 90 jours, en partie intraveineux et en partie oral, sur une borréliose tardive déjà traitée, n’est pas meilleur qu’un traitement placebo [1]. La situation est différente dans la borréliose de Lyme au stade initial, à savoir l’érythème migrant. Depuis les années 80, nous savons qu’une antibiothérapie permet de prévenir de manière efficace les stades tardifs [2]. Mais la durée du traitement est moins bien précisée, entre 20 et 30 jours dans les manuels standard [3]. Les traitements antibiotiques trop longs ou répétés sans justification doivent absolument être évités, pour des raisons aussi bien financières qu’épidémiologiques (résistances aux antibiotiques toujours plus nombreuses). C’est pourquoi l’étude randomisée, en double aveugle et contrôlée contre placebo de Wormser et al. [4] est très importante pour l’emploi rationnel des antibiotiques. Elle éclaire d’un jour nouveau un problème très flou jusqu’ici, et définit clairement le type et la durée de l’antibiothérapie optimale d’un patient souffrant d’un érythème migrant. Une étude américaine a montré que sur 55 patients au stade de l’érythème migrant, non traités par antibiotiques, 18% ont présenté des arthralgies dans les 8 mois, 51% une arthrite limitée dans les 2 ans et 11% une synovite chronique [5]. Cela montre très bien que, d’une part de tels patients doivent absolument être traités par antibiotiques, et d’autre part que la période de suivi doit aller jusqu’à 2 ans au moins pour pouvoir apprécier l’efficacité de ce traitement. En Europe, où la borréliose est souvent provoquée par d’autres espèces de Borrelia burgdorferi, l’arthrite est sans doute plus rare, mais les conséquences neurologiques sont plus fréquentes. Le but de la prévention des complications tardives est donc le même. L’étude de Wormser et al. [4] n’a pas été sponsorisée par l’industrie pharmaceutique, mais par un fonds NIH, ce qui a été idéal pour le choix de l’antibiotique et la durée du traitement, car il n’y a eu aucun conflit d’intérêt. Cette étude a pu confirmer qu’elle avait pu être effectuée en aveugle, comme l’a montré l’enquête réalisée auprès des patients sur le point attribution à un groupe, après 30 mois. Elle a fait tomber les idées préconçues en faveur de l’antibiothérapie longue ou intraveineuse, souvent entendues dans la borréliose de Lyme. Entre 1992 et 1994, cette étude a incorporé 180 adultes ayant au moins un érythème migrant classique (diamètre >5 cm), tel que décrit dans la définition CDC [6]. Les contrôles ont été effectués périodiquement jusqu’à 30 mois après l’admission. Ces patients ont été répartis dans 3 groupes. Le premier a reçu une seule dose de ceftriaxone, 2 g en intraveineuse, et ensuite de la doxycycline pendant 10 jours (100 mg 2 /j) et un placebo pendant 10 jours. Le second a bénéficié du même traitement oral, mais après injection d’un placebo au lieu de ceftriaxone, et le troisième a reçu en plus d’une injection d’un placebo 20 jours de doxycycline. Le bénéfice éventuel d’une dose unique d’un traitement diffusant dans le LCR a pu être calculé, tout comme celui d’un traitement de 20 jours contre 10 jours. Ces patients ont été stratifiés en fonction du seul érythème migrant ou d’indices de dissémination (érythèmes migrants multiples ou symptômes généraux). Infectiologie: traitement de la borréliose de Lyme: la réalité remplace les mythes