Cardiologie: La rançon du progrès

La pression toujours plus forte sur les coûts de la santé publique veut que les nouvelles options thérapeutiques efficaces soient examinées encore plus sous l’angle de leur rapport coût-efficacité. Deux exemples récents de la cardiologie illustreront la tension complexe entre le bénéfice clinique documenté d’un traitement d’une part, et de l’autre ses répercussions financières. Comme l’a prophétisé H. Rickli dans son Highlight 2002 déjà, la marche triomphale des stents recouverts de médicaments s’est poursuivie en cardiologie interventionnelle. La resténose secondaire à la prolifération vasculaire néointimale excessive à l’endroit de la dilatation, est restée le «talon d’Achille» de l’intervention coronaire percutanée, avec une incidence de 10–40% malgré la pose de stents. Les dernières publications du programme d’études SIRIUS sur les lésions coronaires complexes confirment une diminution importante, significative, de l’incidence de resténoses, de 42,3% à 5,9% [1], ou de 35,9% à 3,2% [2] avec les stents conventionnels ou recouverts de sirolimus (rapamycine). Les réinterventions à 9 mois ont également pu être réduites significativement, de 20,9% à 4,0%, respectivement de 16,6% à 4,1% sans aucun effet significatif sur les autres accidents cliniques. Des données non encore publiées du programme d’études TAXUS avec le paclitaxel (Taxol) semblent confirmer ces résultats. Malgré ces résultats impressionnants, les stents enduits de médicaments sont utilisés de manières très différentes quantitativement, aussi bien en Suisse que partout au monde, ce qui est en partie attribuable à des questions encore ouvertes, comme le design des stents, le bénéfice dans les greffons veineux, les pathologies multitronculaires ou les effets à long terme. Il faut en outre rester critique, car aucune des études publiées jusqu’ici n’a montré un effet significatif sur des paramètres cliniques solides tels que décès ou infarctus du myocarde. Le bénéfice s’est limité aux incidences des resténoses et réinterventions. Il n’est pas exclu que le nombre de réinterventions ait été artificiellement gonflé par les recoronarographies effectuées dans le cadre de ces études («réflexe oculosténotique»). La raison principale de la réticence à utiliser les stents recouverts de médicaments est très clairement leur coût. Ces stents sont au moins deux fois plus chers que les stents classiques. Selon les chiffres de la Fondation Suisse de Cardiologie, 11080 interventions coronaires percutanées ont été effectuées en Suisse en l’an 2000, et des stents ont été implantés dans 78% des cas. En admettant que 1,5 stents recouverts de médicaments, deux fois plus chers que les stents classiques, soient posés lors de chaque intervention, cela donnerait un coût supplémentaire de quelque 20 millions de francs par an. Alors que cette somme semble globalement supportable pour la santé publique, et que ce traitement est éventuellement efficace en fonction de la diminution des réinterventions, cela donne des coûts supplémentaires dramatiques pour les hôpitaux pratiquant la cardiologie interventionnelle, dans le domaine de l’assurance de base, qui n’ont pas été acquittés jusqu’ici et peuvent motiver une restriction dans l’emploi de ces stents. Dans un éditorial de cette revue, O. Bertel a récemment présenté de manière très claire la complexité de l’analyse coût-bénéfice dans ce domaine. Les inhibiteurs de l’ECA ont un intérêt bien établi dans le traitement de patients présentant une insuffisance cardiaque, une dysfonction ventriculaire gauche, un status après infarctus, une hypertension artérielle, et pour d’autres collectifs présentant un risque cardiovasculaire accru. En plus d’abaisser la tension artérielle, cette classe de substances est supposée avoir des effets cardiovasculaires protecteurs directs. Dans EUROPA, la plus importante étude jamais effectuée sur la cardiopathie coronaire, l’effet de l’inhibiteur de l’ECA qu’est le périndopril sur les accidents cardiovasculaires, chez des patients souffrant d’une cardiopathie coronaire stable sans insuffisance cardiaque, a été examiné comparativement à un placebo [3]. Au cours d’une période de mise en route de 4 semaines, 13655 patients ont reçu du périndopril. Ensuite de quoi 12218 patients ont été randomisés en double aveugle pour recevoir un placebo ou du périndopril 8 mg par jour, et les 1437 autres ont été exclus, essentiellement en raison d’une intolérance. Le paramètre principal a été composé de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou arrêt cardiaque, et le suivi moyen a été de 4,2 ans. Les résultats de cette étude ont montré une diminution hautement significative du paramètre principal sous traitement actif (diminution du risque relatif de 20%, de 9,9% en valeur absolue sous placebo à 8,0% sous périndopril, p = 0,0003). Malgré la taille de cette étude, il n’y a eu dans cette population à bas risque aucune diminution significative aussi bien de chaque élément du paramètre principal, à l’exception de l’infarctus du myocarde non mortel (diminution du Cardiologie: la rançon du progrès