Unklare Hyponatriämie bei einer sonst gesunden jungen Frau

Die 19jährige Patientin kehrte nach einer an einer Raver-Party verbrachten Nacht frühmorgens nach Hause zurück. Die Hospitalisation erfolgte, nachdem die Eltern sie am frühen Nachmittag nicht weckbar aufgefunden hatten. Zuvor war die Patientin stets gesund gewesen. Sie hatte laut Angaben der Eltern selten Cannabis geraucht und sonst keine Drogen konsumiert. Eintrittsbefunde: Soporöse Patientin, GlasgowComa-Scale 7 (von 15), 162 cm, 54 kg, afebril, normoton und normokard. Mehrere Tätowierungen und Piercings. Vesikuläratmen über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Reine Herztöne, keine Herzgeräusche. Die Halsvenen waren im Liegen gefüllt. Die physikalische Untersuchung des Abdomens war unauffällig. Kein Meningismus, Pupillen weit, isokor, beidseits träge Lichtreaktion. Muskeleigenreflexe allseits normal auslösbar, keine Zeichen einer Pyramidenbahnläsion. Ungezielte Abwehrreaktion auf Schmerzreize, Sensibilität nicht prüfbar. Extremitäten mit allseits erhaltener Motorik, spontane athetotische, schraubenförmige Bewegungen des rechten Vorderarmes. Auffallendes, lautes Zähneknirschen (Bruxismus). Labor (Tab. 1): Normales rotes Blutbild (Hb 125 g/l, normozytär, normochrom), Leukozytose von 15,0 109/l mit 30% stabkernigen Neutrophilen. Normales C-reaktives Protein und normale Gerinnungsparameter. Es bestand eine Hyponatriämie (116 mmol/l), Serumkalium, -kalzium und -magnesium waren normal. Die Kreatinkinase war dreifach über den oberen Normwert erhöht (672 U/l). Kreatinin, Leberwerte, Totalprotein und Albumin waren normal. Der Urinstatus war normal mit einer Dichte von 1,010 kg/l, ein Drogenscreening im Urin (umfassend Methadon, Benzodiazepine, Kokain, Amphetamine, Tetrahydrocannabinol, Opiate, Barbiturate und trizyklische Antidepressiva) fiel negativ aus. Eine Computertomographie des Gehirns war aufgrund der athetotischen Bewegungen nur begrenzt verwertbar, es konnte jedoch eine Blutung ausgeschlossen werden. Anhaltspunkte für ein Hirnödem fanden sich keine. In der Lumbalpunktion fand sich allerdings ein erhöhter Liquordruck von 28 cm Wassersäule. Der Liquor war klar, es fand sich keine Pleozytose. Liquorprotein und -glucose waren normal. Die Patientin wurde auf der Intensivstation hospitalisiert, wir beurteilten das Bild als Bewusstseinsstörung bei Hyponatriämie mit Hirnödem noch unklarer Ätiologie, möglicherweise als Folge der Einnahme psychotroper Substanzen. Die Behandlung erfolgte mittels Flüssigkeitseinschränkung. Da aufgrund der nicht-konklusiven Computertomographie des Schädels eine Sinusvenenthrombose nicht ausgeschlossen werden konnte, wurde die Patientin therapeutisch heparinisiert. 24 Stunden nach der Hospitalisation persistierte das klinische Bild. Das Serumnatrium betrug 124 mmol/l, die Serumosmolalität 259 mOsmol/kg, die Urinosmolalität 43 mOsmol/kg, Natrium und Kalium im Urin waren unmessbar tief. In einem zweiten Computertomogramm des Schädels konnte nun eine Sinusvenenthrombose ausgeschlossen werden. In der Folge kam es zu einer Polyurie, einem raschen Anstieg des Serumnatriums auf Normwerte 42 Stunden nach Spitaleintritt und zu einer vollständigen Normalisierung der Neurologie. Im Verlaufe der Hospitalisation wurde eine leichte asymptomatische Rhabdomyolyse mit einer maximalen Serumkreatininkinase von 2754 U/l beobachtet. 72 Stunden nach Spitaleintritt konnte die Patientin ohne neurologische Beeinträchtigung nach Hause entlassen werden. Für die Ereignisse an der besagten RaverParty blieb eine retrograde Amnesie bestehen. Initial verneinte die Patientin jegliche Einnahme von Drogen in der Vergangenheit, gab später jedoch an, schon ab und zu Ecstasy konsumiert zu haben. Nachträglich konnten in einem beim Eintritt asservierten Serum die Substanzen Methylendioxymethamphetamin (MDMA, «Ecstasy») und Methylendioxyamphetamin (MDA) nachgewiesen werden.