Fieber, Diarrhoe und Pusteln

Eine 82jährige Patientin wird wegen Status febrilis, Abdominalschmerzen und Diarrhoe hospitalisiert. Zusätzlich klagt sie über Nausea und Erbrechen sowie über Arthralgien in den Sprungund Kniegelenken. Bereits im Vorjahr wurde die Patientin wegen massiver Diarrhoe mit Fieber und Abdominalschmerzen hospitalisiert. Damals klagte sie auch über Gelenkbeschwerden mit schmerzhafter Schwellung der beiden oberen Sprunggelenke, des rechten Kniegelenks und des linken Handgelenks. Es entwickelte sich ein Ulkus am rechten Malleolus medialis. Stuhlbakteriologie und serologische Infektabklärung waren negativ. Der Titer für antinukleäre Antikörper war im Hep-2-Immunfluoreszenztest (Biorad®) mit 160 (normal <80) erhöht. Koloskopisch zeigten sich ausgeprägte ulzeröse Veränderungen im rechten Hemikolon bis zur Mitte des Colon transversum reichend. Die Biopsie ergab eine herdförmig betonte Entzündung, subakute Erosionen, Mikro-Fibrinthromben und teils granulozytär durchsetzte Fibrinmassen. Differentialdiagnostisch wurden eine ischämische Kolitis oder eine Colitis ulcerosa diskutiert. Aufgrund des hohen Alters der Patientin und der Erstmanifestation wurde die Diagnose einer ischämischen Colitis mit sekundärer Infektion favorisiert. Die Gelenkbeschwerden wurden als reaktive Arthritiden und das malleoläre Ulkus im Rahmen einer Thrombophlebitis interpretiert. Unter der Therapie mit Kortikosteroiden, Amoxicillin/Clavulansäure und Metronidazol kam es zum Abklingen der Darmund Gelenkbeschwerden sowie zum Abheilen des Ulkus. Beim aktuellen Spitaleintritt lassen sich neben den klinischen Zeichen einer Enteritis überwärmte, druckdolente Knieund Sprunggelenke mit Rötung und Schwellung über den Malleolen feststellen. Ausserdem finden sich vereinzelt pustulöse Hauteffloreszenzen im Bereich der Unterschenkel, des rechten Unterarmes und pektoral. Die Laboruntersuchungen zeigen ein CRP von 74 mg/l (normal <5 mg/l) und eine Leukozytose von 11,7 109/l. In der Abdomen-Sonographie findet sich neben der bekannten Cholezystolithiasis ohne Hinweis auf eine Cholezystitis eine deutliche Verdickung der Darmwand im Colon transversum und Colon descendens. Es wird zunächst von einem infektiösen Geschehen mit septischen Streuherden ausgegangen und eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure und Metronidazol eingeleitet. Im weiteren Verlauf geht das Fieber zurück. Aufgrund der Diarrhoe und der nicht schlüssigen Kolonschleimhaut-Biopsie wird in der Annahme einer Colitis ulcerosa eine Steroid-Therapie begonnen, unter der es im Bereich der Sprunggelenke und am linken Unterschenkel, wo sich anfänglich kleine, pustulöse Hauteffloreszenzen gezeigt hatten, zur Bildung von subkutanen Abszessen kommt. In der Zwischenzeit kann in der Stuhlkultur Aeromonas hydrophila nachgewiesen werden. Fieber, Diarrhoe und Pusteln