«Lex artis» en Médecine générale

Les spécialistes font souvent aux médecins de famille le reproche de prendre en charge leurs patients de manière trop peu «lege artis». Ces derniers ne reconnaissent que trop rarement les dépressions et pathologies anxieuses. Il faudrait peut-être qu’à l’avenir, les diabétiques ne soient suivis que par des spécialistes particulièrement certifiés (diabétologues), car eux seuls ont obtenu les meilleurs résultats dans des études. Les ventes de bisphosphonates contre l’ostéoporose sont trop faibles d’après les données épidémiologiques, car les médecins de famille prescriraient trop peu ces produits. La conclusion est aisée: les médecins de famille ne seraient que des généralistes, des médecins aux pieds nus qui ne peuvent faire mieux, car ils ne savent pas mieux. Mais la Médecine générale a ses propres légitimités et ses propres obligations, que n’a pas la médecine des spécialistes, et encore moins la médecine hospitalière. Prenons comme exemple une étude multicentrique qui a été effectuée sous la direction de Heiner Bucher, PD, et Peter Tschudi par des généralistes, la PMU et la Policlinique ORL de Bâle. Cette étude portait sur l’intérêt d’un traitement antibiotique chez des patients ambulatoires souffrant d’une sinusite selon des critères diagnostiques de Médecine générale. La partie la plus intéressante a été pour moi la liste sur laquelle il fallait préciser pour chaque patient pourquoi il n’avait pas été admis dans cette étude, malgré le fait qu’il en remplissait les critères d’admission. En fait, seuls 10% des patients ont pu être admis. Pourquoi? Les autres 90% remplissaient eux aussi les critères d’admission. 30% de ces derniers présentaient les critères d’exclusion «standards» prédéfinis (âge, allergie médicamenteuse, grossesse, prise d’antibiotiques peu avant, etc.). Un autre 30% a refusé d’être admis dans cette étude, parce que la moitié exigeait à tout prix un antibiotique et l’autre n’en voulait en aucun cas. Les derniers 30% n’ont pas été admis par leur médecin, car ils ont été jugés inaptes en raison de comorbidités organiques et de troubles psychiques aigus ou chroniques. Quelle est la validité du résultat de cette étude, s’il se base sur un petit 10 pour-cent du public cible théoriquement admissible? Ce travail montre par ailleurs que des facteurs spécifiques influencent la décision dans le setting en Médecine générale, facteurs qui n’ont aucune importance dans le cadre des études projetées par des spécialistes. Et ce sont ces facteurs qu’il vaudrait la peine d’examiner de plus près. La Médecine générale a sa propre lex artis. Sa pensée est complexe1 alors que celle du spécialiste est au contraire linéaire, car ce dernier voit sa réussite dans l’analyse et le traitement les plus fouillés possibles dans le créneau qui l’intéresse. Dans leur activité courante, les médecins généralistes recourent volontiers, et très souvent avec succès, au mode de pensée linéaire. Mais ils en ressentent aussi ses limites. Ils doivent alors faire intervenir le mode de pensée complexe, construit de manière empirique. Absolument aucune recherche ne s’est intéressée à la proportion de réussite de ce mode de pensée médicale pour les patients. Ce ne sont que les résultats d’une telle recherche qui pourraient dire si la Médecine générale, selon des paramètres complexes, n’obtient pas des résultats au moins aussi bons que la médecine des spécialistes. En tant que rédacteur de SMF, je suis fier de ce que nous avons pu offrir jusqu’ici dans notre revue, grâce à nos auteurs. Mais il est frappant de constater que notre SMF contient des articles de formation continue basés presque uniquement sur le mode de pensée linéaire, ce qui est bien compréhensible, car la pensée médicale complexe, courante en Médecine générale, n’est que depuis très peu de temps considérée comme digne d’être enseignée. Bien que l’activité courante de 50% des médecins suisses dépende en grande partie de cette pensée complexe, il n’y a que des embryons de recherche dans ce domaine. La recherche en Médecine générale pourrait combler cette lacune pour élargir sans la remplacer la formation pré-, postgraduée et continue jusqu’ici conçue de manière linéaire.