Chirurgie vasculaire: Prophylaxie de l'ictus chez des patients éveillés: endartérectomie carotidienne en anesthésie local

L’endartérectomie carotidienne est de nos jours la meilleure prophylaxie de la menace d’ictus et l’étalon-or du traitement de patients ayant une sténose carotidienne serrée, symptomatique et asymptomatique. Nous pouvons aujourd’hui escompter une mortalité/incidence d’ictus périopératoire de moins de 2%, pour autant que l’opérateur et son équipe aient bien posé l’indication, soient techniquement au point et disposent de la routine nécessaire. Le «neuromonitoring» peropératoire, c.-à-d. la surveillance des fonctions ou de la perfusion cérébrales pendant l’intervention, est le standard de la plupart des opérateurs lors de l’endartérectomie carotidienne, ce qui est important surtout lors de la phase de clampage. Le résultat du neuromonitoring nous permet de savoir si la perfusion cérébrale est suffisante, surtout au cours de la phase de clampage, ou s’il faut mettre en place un pontage (shunt) temporaire entre la carotide primitive et la carotide interne (shunting sélectif). Chez un patient sous narcose, nous pouvons recourir à plusieurs techniques de neuromonitoring, dont l’EEG ou l’enregistrement des potentiels évoqués, l’examen Doppler transcrânien ou la mesure de la pression bloquée dans la carotide interne. La plupart de ces examens sont chers et imposent de nombreux appareils en salle d’opération. Si nous opérons en anesthésie locale ou bloc cervical (CB), nous pouvons profiter de l’état de veille du patient. Son état de conscience et sa vigilance nous servent de témoins de ses fonctions cérébrales. Et nous surveillons continuellement la motricité controlatérale. L’une des variantes avantageuses du «neuromoniteur» est une poupée qui crie (figure 1). Plus de la moitié des sténoses carotidiennes sont actuellement opérées en anesthésie locale, ce que les patients acceptent remarquablement bien. Ils peuvent boire et manger immédiatement après l’opération (figure 2) et grâce à un anesthésique local à longue durée d’action, ils n’ont absolument aucune douleur pendant plusieurs heures. L’opération en anesthésie locale est plus avantageuse, elle épargne la narcose et les examens techniques chers. En plus des avantages déjà cités, la littérature récente montre quelques faits intéressants parlant en faveur de l’opération en anesthésie locale. Les variations hémodynamiques peret postopératoires chez les patients opérés sous narcose sont nettement plus marquées que chez ceux sous CB. Et les besoins en substances vasoactives sont significativement supérieurs dans le groupe narcose. Sternbach et al. ont trouvé à ce propos moins d’accidents cardiaques dans le groupe CB que dans le groupe narcose, lors de 550 endartérectomies carotidiennes électives [1, 3]. Illig et al. ont comparé les tracés EEG chez des patients éveillés et sous narcose. Pendant la Chirurgie vasculaire: Prophylaxie de l’ictus chez des patients éveillés: endartérectomie carotidienne en anesthésie locale