Cardiologie: Plus de vie grâce à l'ICD

L’année 2002 a été marquée par le début vraisemblable d’une nouvelle ère de stent coronaire, et par une étude de prévention primaire sur la cardioversion/défibrillation dans la cardiopathie ischémique, avec une baisse impressionnante de la mortalité. Une étude danoise va sous peu analyser elle aussi l’intérêt de la PTCA comme traitement primaire de l’infarctus du myocarde, mais quelques questions restent encore en suspens. L’implantation transcutanée de stents coronaires était jusqu’ici limitée par une proportion de resténoses d’environ 20%, nécessitant une nouvelle intervention. Dans une étude prospective randomisée, un stent enduit de sirolimus a été comparé à un stent standard chez 238 patients [1]. La rapamycine est un antibiotique du groupe des macrolides doté de propriétés antiprolifératives et immunosuppressives. Le suivi angiographique à 6 mois a donné une proportion de resténose (sténose du diamètre >50%) de 0% contre 27%. La survie cumulée à un an sans accident cardiaque a été de 94% contre 71%. Cette étude a pu confirmer les résultats préliminaires indiquant que les stents enduits de sirolimus peuvent prévenir dans une large mesure la resténose. Ces résultats à court terme très encourageants, mais dans des collectifs très limités, ont en outre déjà été confirmés à plus long terme, soit deux ans. L’une des restrictions émises est que la morphologie des lésions stentées était relativement simple. Mais des résultats aussi bons ont été obtenus pour des lésions complexes dans l’importante étude américaine (SIRIUS) présentée au grand congrès d’automne américain. La cardiologie interventionnelle, et ses patients, entrent probablement dans une nouvelle ère. Les patients souffrant d’une cardiopathie coronaire et dont la fraction d’éjection du ventricule gauche est fortement diminuée ont un risque élevé, connu, de mort cardiaque subite. A la différence des précédentes études de prévention primaire, effectuées sur l’implantation prophylactique d’un cardioverter-défibrillateur implantable (CDI) l’étude MADIT-II s’est intéressée à la question simple de savoir si les CDI prolongent la survie de patients ayant survécu à un infarctus du myocarde, mais ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche fortement diminuée, soit ≤ 30%, même sans preuve d’arythmies ventriculaires spontanées ou inductibles [2]. 1232 patients ont été randomisés en proportion 3:2 dans les groupes CDI ou traitement médicamenteux conventionnel. Leur fraction d’éjection ventriculaire gauche était en moyenne de 23%. En l’espace de 2 ans à peine dans le groupe CDI, le résultat le plus important, à savoir la mortalité, a été de 31% inférieure à celle du groupe traitement conventionnel (14,2% contre 19,8%, p = 0,016). C’est la première fois qu’il a été possible de démontrer que l’implantation d’un CDI à titre prophylactique prolonge la survie de patients victimes d’un (grave) infarctus du myocarde et ayant une fraction d’éjection ≤ 30%. La réduction de la mortalité et la simplicité du plan de cette étude (aucune électrophysiologie préalable comme base décisionnelle) sont impressionnantes. Pour prévenir une mort cardiaque, il a donc fallu traiter 15 patients pendant la période d’observation. Pour les patients plus jeunes éventuellement candidats à une transplantation cardiaque, cette étude facilite la décision pour l’implantation d’un CDI à titre prophylactique. Chez les patients plus âgés, la décision doit être prise individuellement, car il faut s’attendre à une détérioration un peu plus fréquente de leur fonction cardiaque, imposant davantage d’hospitalisations (19,9% contre 14,9%, p = 0,09). Les patients ont également plus de temps pour développer une insuffisance cardiaque terminale. Il reste en outre à espérer que l’augmentation nette de la demande fera baisser les prix de ces CDI qui sont très chers. Une troisième étude a animé la discussion sur le transfert secondaire de patients victimes d’un infarctus aigu du myocarde. Les résultats de la Danish Multicentre Randomized Trial on Thrombolytic Therapy versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction ont été présentés au congrès américain de cardiologie (ACC) [3]. 1572 patients ont été attribués par randomisation au groupe thrombolyse par rtPA ou au groupe angioplastie d’emblée. 1129 de ces patients ont été hospitalisés tout d’abord dans un hôpital ne disposant d’aucune possibilité de pratiquer des angioplasties, ce qui a donc pris du temps pour leur transfert secondaire dans un centre équipé de telles possibilités. Cette étude a été interrompue avant son terme prévu, en raison d’une diminution relative de 40% des paramètres combinés décès, ictus et réinfarctus à 30 jours, soit de 13,7% à 8% (p = 0,0003) pour l’angioplastie d’emblée. Cette différence a été principalement due à la diminuCardiologie: Plus de vie grâce au CDI