Pédiatrie 2002: Prévention des allergies chez le nourrisson - Exposition aux poussières plutôt que réduction des allergènes?

La progression massive de l’incidence des pathologies allergiques, et surtout de l’asthme allergique chez l’enfant, dans les pays industrialisés au cours de la seconde moitié du siècle passé, a donné lieu à toute une série d’études sur la prophylaxie. La première chose a été de tenter d’obtenir une prévention primaire individuelle, surtout s’il y avait risque génétique accru (atopie chez des parents du premier degré), par manipulation de l’exposition aux allergènes pour les nourrissons et petits enfants. Quelques résultats à court terme au moins ont pu être atteints dans la prévention de l’allergie au lait de vache en donnant du lait partiellement hydrolysé [1], et dans celle de l’allergie aux acariens en réduisant les poussières de maison et avec des housses de matelas spéciales [2]. Une prévention primaire garantie de l’asthme allergique par réduction des allergènes dans l’alimentation et l’environnement n’a pas pu être atteinte jusqu’à présent [3]. Les idées ne sont pas très claires sur les mécanismes qui, grâce à une introduction postnatale retardée de l’exposition aux allergènes, ou grâce à leur administration à très faibles doses sur une période prolongée, permettent au système immun génétiquement prédisposé à l’atopie de réagir à une exposition impossible à éviter à vie avec tolérance au lieu d’une sensibilisation atopique. Au cours de ces dernières années, des études épidémiologiques ont développé l’hypothèse dite de l’hygiène. La très grande rareté des maladies allergiques dans les pays en voie de développement et la bonne corrélation dans le temps de la progression des allergies avec l’implantation d’un mode de vie occidental moderne dans plusieurs pays, comme dans l’ex-Allemagne de l’Est, a fait naître l’idée qu’une exposition fortement atténuée des nourrissons, dont le système immun est encore immature, aux microbes et parasites, pouvait favoriser l’éclosion de réactions allergiques. Même dans les pays industrialisés, il a été constaté que les enfants grandissant dans une ferme, ou tout au moins dans un environnement avec des animaux, présentaient une incidence significativement moins élevée de maladies allergiques. Une grande étude effectuée en Suisse, en Allemagne et en Autriche est la première à montrer des facteurs pouvant éventuellement avoir un effet protecteur à la campagne, là où il y a beaucoup d’animaux [4], et à fournir des preuves plus directes en faveur de l’hypothèse hygiène. Les endotoxines des matelas, marqueurs de l’exposition journalière à des produits microbiens, ont été dosées chez 812 enfants de 6 à 13 ans de régions rurales de ces trois pays. La présence de symptômes allergiques a été relevée par des questionnaires standardisés et la sensibilisation atopique testée par des examens de laboratoire. L’incidence de l’asthme atopique, du rhume des foins et de sensibilisations détectées au laboratoire a été inversement proportionnelle à la concentration d’endotoxines mesurée dans la poussière des matelas de ces enfants. Il n’y a par contre eu aucune relation avec l’incidence de l’asthme non atopique. Les enfants ayant une exposition importante aux endotoxines ont présenté une production leucocytaire de cytokines après stimulation endotoxinique nettement moins marquée que leurs contemporains vivant dans des conditions «plus hygiéniques». Dans la branche suisse de cette étude, il a de plus été constaté que les enfants vivant dans des fermes avaient une expression plus marquée des récepteurs CD14 et TLR2 (Toll-like receptor 2) sur leurs leucocytes [5]. Il est supposé que la liaison de produits microbiens, par exemple endotoxines, à ces récepteurs importants pour le système immun congénital, aspécifique, rend actives des cellules spéciales présentant des antigènes, qui dirigent le système immun adaptatif, spécifique des antigènes, non pas vers la réponse allergénique de type Th2 mais vers une réaction de type Th1. La question se pose alors de savoir dans quelle mesure ces résultats pourraient être exploités dans des interventions de prévention. Une première réponse très prometteuse a été donnée à cette question par une étude finlandaise [6]. Cette étude randomisée et en double aveugle, qui a porté sur 132 enfants, a examiné l’effet du Lactobacillus GG adminisPédiatrie: Prévention des allergies chez le nourrisson – exposition aux poussières plutôt que réduction des allergènes?