Nodules et goitres thyroïdiens

La notion générale de «nodule thyroïdien» recouvre aussi bien les nodules colloïdaux qui ressemblent à un goitre multinodulaire, que les carcinomes et les adénomes. Fonctionnellement, on peut différencier les nodules dits froids, ne pas fonctionnants, des nodules dits chauds selon que l’hyperthyroïdie concomitante soit subclinique ou nettement manifeste. Les nodules thyroïdiens sont un problème fréquemment rencontré et leur répartition diagnostique a beaucoup évolué au cours des vingt dernières années. Leur fréquence est élevée non seulement en Suisse, avec son histoire d’apport restreint d’iode, mais on les observe aussi aux USA et au Japon – contrées où l’apport d’iode est élevé – ce qui indique qu’une carence en iode ne constitue pas leur seul facteur d’apparition. De récentes études montrent qu’en Europe, où persiste une légère carence en iode, 30% de la population âgée de plus de 30 ans présentent un goitre avec un ou plusieurs nodules. Les chiffres sont les mêmes aux USA. L’incidence augmente avec l’âge [1–3]. Ultrasonographiquement et dans les études d’autopsies, 50% des thyroïdes se révèlent nodulaires. Par contre à la palpation, ce taux n’est que de 5 à 10%, car la plupart des nodules ont un diamètre inférieur à 1,0–1,5 cm. Sur la base de la seule observation clinique, il est d’ailleurs difficile de décider si on est en présence d’un nodule isolé ou au contraire d’un petit goitre multinodulaire. En effet, un diagnostic palpatoire de nodule isolé correspond souvent à un goitre multinodulaire à l’examen ultrasonographique. Dans les contrées où existe une carence en iode marquée, on observe parfois des nodules si gros qu’ils constituent un problème mécanique – ce qui est devenu rare chez nous. L’importance des nodules et des goitres thyroïdiens réside dans la possibilité d’une lésion maligne et d’une hyperthyroïdie [4]. Pour la plupart, il s’agit de nodules colloïdaux avec constitution d’un petit goitre multinodulaire. Les véritables adénomes et lésions cancéreuses sont très rares. Cette expression définit le problème: chercher une aiguille dans une botte de foin! La palpation, l’échographie et les autres méthodes d’imagerie ne permettent pas de différencier les lésions bénignes des malignes. Même la dégénérescence kystique – une trouvaille fréquente dans les goitres multinodulaires – se rencontre avec la même fréquence dans les adénomes et les cancers. On trouve rarement des nodules en cas de goitre de Basedow de longue évolution ou de thyroïdite de Hashimoto, mais dans cette dernière maladie, on trouve parfois des nodules dans les deux lobes. On rencontre un peu plus fréquemment des nodules malins dans le goitre de Basedow que dans une thyroïde normale. Bien que dans les goitres de Hashimoto il ne soit pas rare que des infiltrats lymphocytaires miment des «nodules», les lésions malignes sont ici aussi un peu plus fréquentes que dans les thyroïdes normales, tout en restant cependant d’une grande rareté [5, 6]. En cas de thyroïdite subaiguë, il est classique de rencontrer des nodules qui «migrent» d’un lobe dans l’autre. Il s’agit de «nodules» inflammatoires qui disparaissent au décours de la maladie. Ils ne méritent de précision diagnostique que s’ils persistent après la guérison de l’état inflammatoire. L’irradiation externe ou une forte charge d’iode 131 représentent une cause connue de nodules et de cancer thyroïdiens [7, 8]. Les cancers de la thyroïde sont répartis en carcinomes papillaire, folliculaire, anaplasique ou médullaire, et lymphomes. Les carcinomes papillaires forment plus de 80% de tous les cancers thyroïdiens et en représentent donc la variante de loin la plus fréquente. Ils ont aussi le meilleur pronostic. L’incidence des cancers de la thyroïde cliniquement significatifs est estimée à 25–50 cas pour 1 personnes par année. Il s’agit donc d’une maladie et d’un cancer rares. La comparaison entre la fréquence clinique et l’incidence rencontrée dans les études d’autopsie conduit à un paradoxe, car les petits carcinomes papillaires d’un diamètre inférieur à 1 cm sont, jusqu’à 15% des cas, trouvés à l’autopsie seulement. Si ces petits carcinomes devaient représenter des précurseurs de lésions significatives, on pourrait en conclure qu’une seulement sur 2000 de ces petites lésions montre une croissance progressive, ce qui n’est pas à exclure. Mais alors, le clinicien ne devrait pas identifier les nodules d’un diamètre inférieur à 1 cm et devrait les considérer comme des «incidentalomes».