Ranking des innovations

Le développement de la médecine au cours des dernières décennies a été marqué par des innovations importantes, qui ont eu une influence déterminante sur la prise en charge médicale de la population, mais aussi sur le développement structurel et économique des systèmes de prestations médicales. Bien que l’efficacité et la sécurité de chacune des nouveautés cliniques soient documentées par des études randomisées, on n’a que peu d’indices sur leur signification relative pour les patients en général. Une étude visant à contribuer à éclaircir cette question a été récemment publiée dans Health Affairs [1]. 225 «leading general internists» furent invités à apprécier l’importance de 30 innovations des derniers 25 ans, identifiées selon leur fréquence de citation dans le New England Journal of Medicine et le JAMA. En raccourci: les places de pointe des plus importantes innovations sont occupées par le CT/IRM (1), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (2), le cathétérisme cardiaque (3) suivi par les statines (4), la mammographie (5) et la chirurgie de bypass aorto-coronarien (6). Ce n’est qu’après qu’on trouve les IRSS (8), la chirurgie du cristallin et de la cataracte (9), les prothèses de la hanche et du genou (10), l’ultrasonographie (11) et l’endoscopie (12), puis à la quatorzième place la chirurgie laparoscopique, à la place 22 les analgésiques à longue durée d’action et loin derrière à la place 30, la transplantation de moelle osseuse. D’accord jusqu’à un certain point. 225 «leading general internists» ne peuvent pas se tromper, et pourtant l’évaluation prend une allure grotesque. Car en réalité, sans tenir compte de l’imagerie, toutes les innovations vraiment importantes pour les patients concernent-elles vraiment en première ligne les maladies cardiovasculaires? Les progrès des trente dernières années ont-ils vraiment été pareillement plus significatifs dans ce domaine que dans d’autres? On me dira que cette mise en doute est le fait d’une jalousie provoquée par la fierté blessée du non-cardiologue qui retrouve sa spécialité reléguée au milieu, ou que les ranking ne seraient après tout qu’un amusement en vogue dans la société américaine. Les deux sont justes. Seulement: à partir du moment où l’on devient de plus en plus conscient que le progrès technique est une des raisons principales de l’augmentation des coûts de la santé, de telles analyses de la littérature d’économie de la santé couvrent aussi des dangers. On ne peut s’empêcher de rester sur l’impression que derrière cette classification se cachent également des spéculations pour des marchés lucratifs et investissements d’envergure. Dans un contexte où l’industrie a fait du consommateur en fin de chaîne l’objectif de sa stratégie de marketing [2], la tentation d’établir des priorités dans le domaine de la santé publique selon une simple liste de ranking n’est pas loin.