Diagnostic étiologique des anémies, 1ère partie

L’anémie est un symptôme fréquent. Si la majorité des anémies s’expliquent par un nombre restreint de causes, le diagnostic différentiel d’une anémie «d’origine inconnue» est large. Par ailleurs, le dilemme suivant est fréquent: peut-on considérer une anémie associée à une maladie connue comme un symptôme d’accompagnement ou faut-il l’investiguer séparément? C’est pour apporter des réponses à ces problèmes que, dans cet article (et le suivant), nous faisons des propositions permettant, d’une part, d’investiguer économiquement le gros des anémies, d’autre part, de passer en revue les points-clés des situations peu claires. Mais la diversité des tableaux cliniques est telle que nous ne pouvons pas plus les approfondir ici. Le terme d’anémie désigne une diminution du taux d’hémoglobine, de l’hématocrite et/ou du nombre de globules rouges. Comme, physiologiquement, c’est le taux d’hémoglobine qui est le plus important, c’est le paramètre le plus pertinent pour objectiver une anémie. Rappelons que l’anémie n’est pas un diagnostic, mais un symptôme dont la cause doit être déterminée. Par définition, il y a anémie lorsque le taux d’hémoglobine passe au-dessous de la valeur normale inférieure de l’hémoglobine. Mais établir la valeur de la norme inférieure n’est pas simple. La plus grande étude qui ait été faite à ce sujet est le National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) [1]. Effectuée aux Etats-Unis, elle a porté sur une population représentative quant à l’âge, l’alimentation et le lieu de vie; en ont été exclues les femmes enceintes et les personnes présentant des déficits en fer, des hémoglobinopathies ou des anomalies de la synthèse des porphyrines. Chez les 11547 sujets restants, on trouve une fourchette de référence de 95% situant la norme inférieure du taux d’hémoglobine à 132 g/l chez les hommes et à 117 g/l chez les femmes. Chez les Noirs, ces valeurs sont diminuées d’environ 50 g/l. A noter que ces valeurs sont également plus basses que celles que donnent la plupart des laboratoires. Par ailleurs, les valeurs normales diminuent chez l’homme après 65 ans mais pas chez la femme. Quant à savoir si cette baisse d’hémoglobine liée à l’âge est un phénomène physiologique ou si elle est le reflet d’une prévalence plus élevée de l’anémie chez les personnes âgées, c’est une question qui reste controversée [2]. Néanmoins, en raison de la prévalence plus élevée des pathologies sérieuses chez les patients âgés, on ne peut pas se permettre de considérer, un peu à la légère, qu’une anémie est un état physiologique; il faut envisager la possibilité qu’elle fasse partie des signes précoces d’une maladie, tout en sachant qu’une partie des anémies modérées de la personne âgée reste inexpliquée.