Les lymphomes malins (3e partie)

Tandis que l’épidémiologie, la pathogenèse et le diagnostic des lymphomes ont été traités dans la première partie de cette série d’articles (cf. Swiss Medical Forum N°35) et que la deuxième partie était consacrée aux diverses entités de lymphomes, cette troisième partie se concentre sur des aspects pratiques du traitement de ces maladies. Fondamentalement, il faut garder à l’esprit que la plupart des patients atteints de lymphome seront, au cours de l’évolution de leur maladie, confrontés à de nombreuses options thérapeutiques qui peuvent être appliquées soit en combinaison, soit de manière séquentielle. De véritables interventions d’urgence ne s’avèrent que rarement nécessaires, par exemple dans le lymphome de Burkitt ou d’autres entités d’évolution agressive impliquant la possibilité de compression de structures vasculaires, nerveuses, gastro-intestinales ou urologiques. Dans une telle phase d’urgence, il faut souvent recourir aux stéroïdes et à de petites doses de vincristine, même si une telle attitude peut rendre le diagnostic exact plus difficile, voire le rendre impossible. Il faudrait penser à prévenir un syndrome de lyse tumorale avec une hydratation convenable et à la possibilité nouvellement offerte d’utiliser la rasburicase. En cas de lymphome de Hodgkin ou de lymphome à grandes cellules, il faudrait commencer un traitement dès que les examens de staging sont terminés. Par ailleurs, les patients devraient si possible toujours être inclus dans des études cliniques, même si cela prend un peu de temps et pourrait allonger le délai de la mise en route du traitement. On pense en particulier aux études du Groupe allemand d’étude du Hodgkin pour le lymphome de Hodgkin; aux études MINT et RIVOCER qui étudient la valeur du rituximab comme complément thérapeutique; ou bien à l’étude MISTRAL qui teste le concept du traitement primaire séquentiel à hautes doses. Chez les patients présentant un lymphome lymphocytaire ou folliculaire, l’attentisme est permis, pour autant que la symptomatologie clinique le permette. Cette période d’observation clinique («wait and watch») garde encore toute sa valeur depuis le travail de Horning publié en 1984 [1]. Dans cette étude, le temps moyen écoulé entre le diagnostic et le début d’un traitement était de trois ans. Durant cette phase, on observa même une régression tumorale chez 19 des 83 patients étudiés. Cette attitude demande beaucoup de compréhension de la part des patients, surtout quand on leur a dit qu’ils avaient «une tumeur maligne du système lymphatique» et que pourtant on n’entreprend rien. Pour les patients âgés, cette phase peut être moins sujette à interrogations. Mais la moitié de nos patients atteints de lymphome folliculaire étaient âgés de moins de 50 ans et là, le «wait and watch» demande beaucoup de savoir-faire. Il est alors utile de renseigner sur la possibilité de rémission spontanée. Dans cette phase, on observe aussi occasionnellement un glissement vers la «médecine naturelle». Ce sont fréquemment des symptômes systémiques ou des problèmes de menace d’obstruction par la tumeur qui plus tard entraînent la mise en route d’un traitement.