Popliteales Entrapment: eine seltene Ursache der Claudicatio intermittens beim jungen Patienten

Die 37jährige Patientin erlitt im Frühling 1999 beim Aerobic eine Zerrung in der rechten Wade mit belastungsabhängigen Schmerzen für einige Wochen. Nach vorübergehender Besserung traten im Sommer 1999 wieder belastungsabhängige Wadenschmerzen rechts nach einer Gehstrecke von etwa 1 km auf. Besserung der Beschwerden nach kurzer Zeit des Stehenbleibens. Bis zum Februar 2000 deutliche Zunahme der Beschwerden mit einer nun noch freien Gehstrecke von 40 m. Auf der Gegenseite war die Patientin asymptomatisch, als Risikofaktor bestand lediglich ein Nikotinabusus von 15 PY («pack years»). Die klinische Untersuchung zum Zeitpunkt der angiologischen Abklärung ergab noch beidseits Poplitealund Fusspulse, unmittelbar präoperativ waren diese rechts nicht mehr palpabel. Das Oszillogramm zeigte dann bereits in Ruhe rechts pathologische Werte des proximalen und distalen Unterschenkels sowie deutlich pathologische Kurven an der Grosszehe. Duplexsonographisch atypischer Verlauf der A. poplitea mit Dislokation nach medial und ausgeprägter Kaliberschwäche der Arterie mit komplettem Verschluss unter Provokation. In der selektiven Angiographie findet sich eine deutliche Einengung der Arterie, welche unter Belastung noch zunimmt (Abb. 1). Die MRT zeigt ein unüblich kranial und lateral an der dorsalen Femurmetaphyse inserierendes, voluminöses Caput mediale des M. gastrocnemius mit Verlagerung der Poplitealarterie nach medial, was einem poplitealen Entrapment Typ II nach Haimovici entspricht (Abb. 2). Die zu Beginn geschilderte Wadenzerrung steht dabei in keinem ursächlichen Zusammenhang, vielmehr handelt es sich um eine zufällige zeitliche Abfolge von Zerrung und ersten Symptomen des Entrapments Die Operation wird in Bauchlage über einen dorsalen Zugang durchgeführt. Es zeigt sich wie erwartet die nach medial verlagerte Arterie sowie der zu weit lateral ansetzende Gastrocnemius-Kopf, der die Arterie richtiggehend umschlingt. Die Venen verlaufen normal zwischen den Muskelbäuchen. Die Arterie ist in diesem Bereich auffallend kaliberschwach. Das Caput mediale des M. gastrocnemius wird ursprungsnahe durchtrennt, womit die Arterie völlig befreit wird. Bei fehlender Pulsation in der distalen Poplitealarterie wird eine Transittime-Flussmessung durchgeführt, welche einen Flusswert von wenigen Millilitern pro Minute zeigt. Offensichtlich ist es seit den präoperativen Abklärungen zu einem komplettem Gefässverschluss gekommen, so dass der pathologische Arterienabschnitt durch ein umgedrehtes Vena-saphena-parva-Interponat ersetzt wird. Die histologische Untersuchung der resezierten Arterie zeigt eine ausgeprägte Arterienwandsklerose mit einem intraluminalen Thrombus. Acht Monate postoperativ ist die Patientin beschwerdefrei. Popliteales Entrapment: eine seltene Ursache der Claudicatio intermittens beim jungen Patienten