Management des patients à risque cardiaque avant une intervention chirurgicale non-cardiaque

Les interventions chirurgicales majeures non cardiaques sont grevées de complications cardiaques chez les patients malades du cœur. Une investigation cardiaque soigneuse et une éventuelle adaptation du traitement cardiaque permettent d’abaisser significativement le risque péri-opératoire chez ces patients. L’objectif le plus important de cette prise en charge est l’acquisition pour le patient d’un bénéfice à long terme, c’est-à-dire au-delà de la période chirurgicale actuelle. Dans les années 20 du siècle dernier, la mortalité péri-opératoire globale des patients cardiaques était de 30% [1]. Aujourd’hui, grâce aux progrès de la chirurgie, de l’anesthésiologie, de la cardiologie et de la médecine intensive, elle est descendue à quelques pourcents. Pourtant, les complications cardiaques telles que l’infarctus du myocarde péri-opératoire, l’insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque et la mort d’origine cardiaque restent la cause principale de la morbidité et mortalité péri-opératoires [2, 3]. La maladie cardiaque concomitante la plus importante et la plus fréquente est la coronaropathie. Le nombre de patients atteints de maladie coronaire qui doivent subir à une intervention chirurgicale va encore augmenter ces prochaines années. En effet, dans notre population la proportion d’individus âgés augmente continuellement et la prévalence de la coronaropathie augmente de manière exponentielle avec l’âge. En dépit d’innombrables études et des nombreux index pour l’évaluation du risque périopératoire (p.ex. index de risque selon Goldman [4] ainsi que ses adaptations [5, 6]), il a fallu attendre un passé tout récent pour disposer de lignes directrices généralement reconnues concernant l’évaluation et le traitement des patients cardiaques en attente d’une intervention chirurgicale. Récemment, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association d’une part [7] et l’American College of Physicians d’autre part [8] ont, avec la collaboration d’anesthésistes, proposé de telles lignes directrices. Les lignes directrices issues de ces deux groupes s’appuient toutes deux largement sur la clinique et recommandent une manière de procéder en trois échelons (fig. 1). En premier, le patient à risque doit être reconnu comme tel sur la base des données anamnestiques et de l’examen clinique. Si cette première évaluation donne des indices de risque cardiaque majoré, on procédera à des investigations non invasives et éventuellement invasives conduisant à un plan thérapeutique pouvant inclure un traitement médicamenteux et/ou des mesures invasives. L’intervention chirurgicale devra éventuellement être repoussée ou modifiée, voire même, dans les cas extrêmes, annulée. Cette procédure en trois échelons est aujourd’hui appliquée dans de nombreuses cliniques et a fait ses preuves dans notre Pays aussi. Reste que nous ne disposons pas encore d’une étude Management des patients à risque cardiaque avant une intervention chirurgicale non cardiaque