Cardiologie 2001: Une lumière au bout tu tunnel ?

En 2001, ont été publiées de nombreuses études dans tous les domaines de la cardiologie. La palette des thèmes s’étend du décodage du gène responsable d’une forme familiale du syndrome de Wolff-Parkinson-White à l’implantation de stents coronariens enrobés de substances antiprolifératives, en passant par le traitement du syndrome coronarien aigu par le clopidogrel et le traitement de l’hypertension pulmonaire par les antagonistes endothéliaux. Alors que ces deux à trois dernières années les intérêts en cardiologie étaient surtout focalisés sur le traitement de l’insuffisance cardiaque et la rythmologie, en 2001 la cardiologie interventionnelle a occupé le devant de la scène. Un quart de siècle après la première angioplastie transluminale coronaire percutanée par ballonnet pratiquée à Zurich par Andreas Grüntzig, le succès de cette technique innovante ne s’est pas altéré. Grâce à l’introduction couronnée de succès des stents et de nouveaux inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, les patients qui peuvent profiter de ce traitement sont toujours plus nombreux. L’indication à une investigation invasive et, le cas échéant, à une revascularisation percutanée ou chirurgicale est indiquée pour des groupes toujours plus larges de patients, comme quelques travaux publiés cette année l’ont montré. L’étude randomisée TACTIS-TIMI-18 [1] a comparé l’investigation invasive précoce suivie d’une revascularisation à un traitement médicamenteux primaire chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu après prétraitement par un inhibiteur plaquettaire puissant du type antagoniste de la glycoprotéine IIb/IIIa, l’aspirine et l’héparine. 2220 patients furent inclus dans cette étude prospective multicentrique. La moitié de cet effectif a subi à une investigation précoce invasive par angiographie coronarienne immédiatement suivie de revascularisation, tandis que l’autre moitié des patients a bénéficié d’un traitement primaire conservateur. Dans ce dernier groupe, on ne pratiqua en effet d’investigation invasive qu’en cas d’ischémie réfractaire au traitement conservateur ou en cas de test d’effort positif. En résumé, les issues principales («endpoints») de l’étude fut le décès, l’infarctus du myocarde non fatal et la réhospitalisation dans les six mois en raison d’un syndrome coronarien aigu. 97% de tous les patients du groupe invasif ont subi à une angiographie coronarienne en moyenne de 22 heures après la randomisation. 60% de tous les patients de ce groupe ont été revascularisés immédiatement après. Dans le groupe de traitement conservateur, on pratiqua une angiographie coronarienne au cours de l’hospitalisation chez 51% des patients et 37% furent revascularisés. Après six mois, l’issue principale de l’étude fut atteint chez 15,9% des patients du groupe invasif contre 19,4% des patients du groupe de traitement conservateur (odds ratio 0,78; intervalle de confiance 95% 0,62–0,97; p = 0,025). Les patients avec une troponine T augmentée ou des altérations électrocardiographiques ont plus profité d’une stratégie primaire invasive. Une investigation invasive précoce est donc préférable à un traitement médicamenteux chez les patients présentant un angor instable ou un infarctus non-Qwave, en particulier pour les patients à haut risque. Cette étude a déjà grandement influencé l’attitude de routine dans le traitement du syndrome coronarien aigu et aura pour conséquence et à juste titre que de plus en plus de patients seront au bénéfice d’une investigation invasive précoce avec revascularisation immédiate. Une autre étude pratiquée en Suisse a contribué à élargir le spectre des patients qui devraient être soumis à une investigation invasive. L’étude multicentrique TIME initiée à Bâle [2] porte sur 305 patients (âgés de plus de 75 ans et présentant un angor stable) assignés de manière randomisée à une investigation invasive avec revascularisation percutanée ou chirurgicale, ou à un traitement conservateur. L’issue principale était la qualité de vie six mois plus tard (appréciée au moyen d’un questionnaire standardisé), de même que la survenue d’évènements cardiaques. L’âge des participants à l’étude était de 80 ans en moyenne. Dans les deux groupes de traitement, la symptomatologie angineuse et la qualité de vie furent améliorées pendant la durée de l’étude. Cependant, l’amélioration de la qualité de vie fut significativement supérieure dans le groupe de traitement invasif. De plus, les patients de ce groupe ont reçu moins de médicaments antiangineux et la fréquence d’événements cardiaques y fut moindre que dans le groupe de traitement conservateur. Cette importante étude montre que les patients âgés profitent Cardiologie 2001: Une lumière au bout du tunnel?