Laktatazidose bei einer Patientin mit hochmalignem Non-Hodgkin-Lymphom Diffuse Large B-Cell-Lymphoma gemäss R.E.A.L.

Eine 79jährige Patientin wurde uns am 7. 4. 2000 zugewiesen zur Abklärung einer Allgemeinzustandsverschlechterung mit Gewichtsverlust von 13 kg in 3 Monaten und Nachtschweiss seit 14 Tagen. Aus der persönlichen Anamnese ging einzig ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 hervor, der seit 30 Jahren bekannt war. Die Eintrittsmedikation bestand aus Insulin Mixtard, dem Schleifendiuretikum Torasemid sowie Chondroitinschwefelsäure bei Polyarthrose. Bei Eintritt war die Patientin afebril, normoton und normokard, sie war klinisch kardiopulmonal kompensiert bis auf Unterschenkelödeme beidseits. Es bestand eine zervikale, axilläre und inguinale Lymphadenopathie mit Lymphknotenpaketen von mehreren Zentimetern Grösse sowie eine leicht vergrösserte Milz (ein bis zwei Querfinger distal des linken Rippenbogens). Die hämatologische Eintrittsuntersuchung zeigte eine normochrom-normozytäre Anämie von 99 g/L, eine leichte Thrombopenie von 124 g/L, eine Leukozytose von 10,3 G/L mit 27,5% Stabkernigen, 50,5% Segmentkernigen, 0,5% Basophilen, 16,5% Monozyten, 2% Lymphozyten, 0,5% Plasmazellen, 1,5% atypischen Lymphozyten, 1% Metamyelozyten. Folgende weitere Laborwerte wurden gemessen: Prothrombinzeit 102%, INR 0,98; Natrium 131 mmol/L; Kalium 3,4 mmol/L; Chlorid 98 mmol/L; Kalzium total 1,96 mmol/L; Glukose 5,1 mmol/L; Kreatinin 130 μmol/L; Harnsäure 664 μmol/L. Im Thoraxröntgen kamen vergrösserte Lungenhili beidseits zur Darstellung, in der Computertomographie des Abdomens deutlich vergrösserte Lymphknoten retroperitoneal und im Leberhilus sowie eine mässige Splenomegalie. Bei Verdacht auf ein malignes Lymphom wurde unverzüglich eine Biopsie eines rechtszervikalen Lymphknotens vorgenommen. Zwei Tage nach Eintritt entwickelte die Patientin bei stabilem Kreislauf eine auffallende Tachypnoe, subjektiv vorerst ohne Atemnot. Die arterielle Blutgasanalyse zeigte eine respiratorisch kompensierte metabolische Azidose mit einem pH von 7,371, einem pCO2 von 17,7 mm Hg, einem pO2 von 106,4 mm Hg (Raumluft) und einem Bicarbonat von 14,2 mmol/l; das Natrium betrug 135 mmol/l, das Chlorid 98 mmol/L, das Laktat lag bei 9,4 mmol/L (Norm 0,6–2,4). Im Verlauf des nächsten Tages nahm die Azidose trotz massiver Hyperventilation (pH 7,252, pCO2 13,6 mm Hg, Bicarbonat 9,8 mmol/L) noch zu, weshalb wir uns bei Verdacht auf ein aggressives und rasch progredientes malignes Lymphom trotz ausstehender Histologie für eine Therapie mit Prednison (1 mg/kg Körpergewicht) und bei nun erheblicher Atemnot für die versuchsweise symptomatische Gabe von täglich 100 mmol Natrium-Bicarbonat entschlossen. Trotzdem kam es zur weiteren Verschlechterung der Azidose mit einer langsamen respiratorischen Erschöpfung, und die Patientin verstarb fünf Tage nach Eintritt. Die histologische Untersuchung der Lymphknotenbiopsie zervikal wie auch die Autopsie ergaben die Diagnose eines diffusen large Bcell-lymphoma gemäss R.E.A.L.-Klassifikation mit Infiltration von Leber (Abbildung 1), Nieren, Lunge, Lymphknoten, Knochenmark, Milz und Peyer-Plaques.