Ischämieverdächtiges EKG bei einem jungen Patienten mit grippalen Beschwerden

Am späten Abend meldete sich ein 23jähriger Patient auf der Notfallstation, weil er seit einigen Stunden an grippalen Beschwerden mit Unwohlsein und generalisierter Muskelschwäche litt. Er klagte über Halsschmerzen und zeitweilig starken Husten, wobei er gelegentlich gelblichen Auswurf förderte. Besonders beim Husten litt er an diffusen Thoraxschmerzen. Ebenfalls verspürte er Gefühlsstörungen am linken Oberarm, die er früher noch nie bemerkt hatte und die ihn beunruhigten. In der Systemanamnese war auffällig, dass der Patient ein bis zwei Pack Zigaretten pro Tag rauchte. Der Patient verneinte einen Drogenkonsum, die persönliche Anamnese war bland. In der Familie litt eine Grossmutter an Diabetes mellitus. Bei der klinischen Untersuchung war der 23jährige Patient in einem reduzierten Allgemeinzustand, schlank und afebril. Der Patient hustete wiederholt, die Lungenauskultation war jedoch unauffällig. Der Blutdruck im Liegen lag bei 125/80 mm Hg, der Puls war regelmässig mit einer Frequenz um 70/Min. Die Herztöne waren rein und es waren keine pathologischen Geräusche auskultierbar. Der hepatojuguläre Reflux war negativ und der Patient hatte keine peripheren Ödeme. Der Rachen und die Tonsillen waren reizlos. Beim Aufsitzen wurde der Patient blass, er klagte über Übelkeit und fing an zu schwitzen. Der Blutdruck im Sitzen oder Stehen wurde nicht gemessen. In der Blutuntersuchung waren der Hämoglobingehalt sowie die Thrombozytenzahl normal. Die Leukozytenwerte waren mit 9800/μL (Norm 4000–10 000/μL) im oberen Normbereich, ein Differentialblutbild wurde in der Nacht bei normalen Leukozytenwerten nicht angefertigt. Der CRP-Wert war normal. Im EKG (Abb. 1) waren die QRS-Komplexe schlank und regelmässig. Die positiven und negativen P-Wellen liessen einen ektopen Vorhofrhythmus vermuten. Die QRS-Achse war bizarr und lag bei ungefähr 215°. In den inferioren Ableitungen II, III und aVF fanden sich Q-Zacken und negative T-Wellen, die eine inferiore Ischämie vermuten liessen. Das Selbstanalysegerät des verwendeten EKG-Gerätes (MAC 8 Ruhe-EKG, Marquette Medical Systems, Milwaukee, USA) diagnostizierte ein abnormales EKG und vermutete dabei einen ektopen Vorhofrhythmus, eine Rechtsobenabweichung und einen inferioren Infarkt unbestimmten Alters. Die anschliessend angeforderten Laborwerte ergaben eine leicht erhöhte Kreatininkinase von 207 U/L (Norm bis 200 U/L), wobei die CKMB Fraktion nicht erhöht war. Der Troponin-TWert war negativ. Elektrokardiographisch bestand der Verdacht auf eine ältere inferiore Ischämie. Beim jugendlichen Patienten kann dies selten im Rahmen einer Arteriosklerose auftreten. Unser Patient hatte diesbezüglich mit dem Nikotinabusus einen Risikofaktor. Andererseits besteht die Möglichkeit von kongenitalen koronaren Malformationen. In solchen Fällen kann ein Myokardinfarkt als Erstmanifestation auftreten. Myokardischämien können auch durch eine Vaskulitis, zum Beispiel im Rahmen einer Kawasaki-Krankheit sowie nach Bestrahlungen des Mediastinums auftreten. Auch Kokain, das die Herzfrequenz und den peripheren Widerstand steigert und somit den Sauerstoffbedarf des Herzens erhöht, kann zu myokardialen Ischämien führen. Unser Patient verneinte einen Drogenkonsum glaubhaft. Die grippalen Beschwerden liessen uns differentialdiagnostisch auch an eine Myokarditis denken. Wegen der Gefahr von Rhythmusstörungen hätte der Patient intensiv überwacht werden müssen. Als weitergehende Abklärungen bezüglich einer Myokarditis wären eine Echokardiographie und bei persistierendem Verdacht eine Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Entnahme einer Myokardbiopsie notwendig gewesen. Der elektrokardiographische Befund liess eine ältere und signifikante Myokardnekrose inferior mit Beeinträchtigung des Sinusknotens vermuten. Wegen der Diskrepanz zwischen AnaIschämieverdächtiges EKG bei einem jungen Patienten mit grippalen Beschwerden