Lithium: médicament et intoxication

Cette patiente née en 1933 a présenté en 1956 un épisode dépressif post-partum. En 1959, après la naissance de son second enfant, elle a présenté une grave récidive dépressive, qui a duré une année malgré l’électroconvulsivothérapie. En 1967, première hospitalisation avec diagnostic de dépression endogène. En 1996, après une opération pour lithiase vésiculaire, état euphorique, qui a évolué vers une dépression en 1997 et qui n’a pas réagi durablement à Tofranil®, Ludiomil®, Anafranil®, Seropram®, ni à des associations de ces médicaments. Puis en 1998, tentative avec le lithium, qui a semblé stabiliser l’humeur au début. Après une augmentation rapide des doses, apparition d’effets indésirables gênants sous forme de tremor marqué, diarrhée profuse, faiblesse dans les membres inférieurs et démarche très hésitante. Une dysgueusie lui a fait perdre 7 kg (de 90 à 83 kg) en quatre semaines. La décision de l’hospitaliser a fait suite à une remarque de l’une de ses petites filles (infirmière de profession): «Grand-mère, tu deviens intoxiquée par tes médicaments!». La dernière lithiémie était à 0,9 mmol/L deux semaines avant son admission. Lors de son entrée dans le service de psychiatrie, elle était à 0,98 mmol/L (normes 0,5–1,0, pour les vieillards 0,4–0,6), la créatinine à 107 μmol/L. En fonction de cette symptomatologie clinique, le diagnostic probable d’intoxication au lithium semble se confirmer, et ce traitement est interrompu immédiatement. Deux jours plus tard, son goût métallique dans la bouche a diminué, et elle n’a plus de diarrhée. Sa démarche est encore hésitante et elle se plaint de tremblements des mains. Sa symptomatologie dépressive reprend le dessus avec une fatigue matinale. Après trois autres jours, la patiente signale qu’elle peut porter à ses lèvres des tasses à moitié pleines. Mais elle se plaint toujours d’agitation interne, et son «bloc» dans la poitrine a nettement réapparu. Douze jours après son admission, tous les symptômes d’intoxication au lithium ont disparu. Ses résultats se sont ensuite stabilisés à 0,04 mmol/L pour le lithium, 103 μmol/L pour la créatinine. L’indication à un traitement de lithium était clairement donnée chez cette patiente. Elle souffre d’une dépression endogène, dont la dernière phase est apparue il y a une année et dure encore, malgré l’augmentation des doses suivie de traitements combinés. Il n’y a aucune contre-indication absolue, et les créatininémies limites auraient dû faire demander un contrôle de la fonction rénale [2]. Le psychiatre de cette patiente s’est imprudemment fié à une seule lithiémie de 0,9 mmol/L, sans la contrôler dans les deux semaines ayant précédé l’hospitalisation, et sans réduire la dose chez une personne d’un certain âge, ce qui est habituel. La diarrhée a encore fait augmenter la concentration du lithium sous l’effet des pertes liquidiennes [4, 11, 15]. Le tremor, le ralentissement psychomoteur, l’inappétence et la diarrhée, premières manifestations d’une intoxication, auraient dû rendre ce psychiatre plus attentif [6].