Refraktäre Hypoxämie mit Synkopen bei offenem Foramen ovale mit rechts-links-Shunt

Ein 74jähriger Patient wird uns aus dem Altersheim zugewiesen. Etwa 72 Stunden nach Auftreten eines retrosternalen Angors bei Verdacht auf Myokardinfarkt bleibt die Angabe des Patienten ungeklärt, dass er vor Spitaleintritt im Rahmen seiner pektanginösen Schmerzen auf kurzer Wegstrecke dreimal in kurzen Abständen einen Schwächezustand erlitt mit Kraftlosigkeit und Sturz zu Boden und kurzzeitiger Bewusstlosigkeit. Bei Eintritt war der Patient allseits orientiert. Die Lippen waren zyanotisch, das Hautkolorit im Gesicht blass-gräulich. Halsvenen initial nicht gestaut, bei Exsikkose. Puls 80 / Minute, regelmässig. Blutdruck 104/80 mm Hg. Herz: reine Herztöne. Leises Pansystolikum über der Spitze. Leises Decrescendo-Geräusch über dem 2. ICR rechts und links sowie am Erbschen Punkt. Lungen auskultatorisch unauffällig. Untere Extremitäten warm ohne Ödeme. Fusspulse seitengleich palpabel. Im EKG konnte die Verdachtsdiagnose eines Myokardinfarktes bei subakuten ST-Alterationen in den inferio-posterioren Ableitungen bestätigt werden. Auch die folgenden Laborwerte deuteten auf einen subakuten Myokardinfarkt hin: höhlen rechts, kleiner linker Ventrikel mit verdickter Wand, Hypokinesie inferio-posterior, leichte pulmonale Hypertonie; geschätzte Auswurffraktion etwa 50%. Minimer Perikarderguss. Unter Acetylsalicylsäure i.v. (Aspegic ), unfraktioniertem Heparin (Liquemin ) und kleinen Dosen von Nitraten (Perlinganit ) i.v. war der Patient beschwerdefrei. Eine Betablockade mit Metoprolol i.v. (Lopresor ) wurde wegen einer passageren Wenckebach-Periodik vorübergehend unterbrochen. Im Rahmen der kardialen Rehabilitation wurden während der Mobilisation mehrmals bei leichten körperlichen Belastungen Anfälle von Benommenheit und kurzen Absenzen registriert; einmal sogar mit Sturz und frontaler Prellmarke. Dabei wurde ein normokarder Sinusrhythmus mittels Telemetrie dokumentiert bei einer Hypoxämie mit Sättigungsabfall auf 88,5% ohne Besserung unter Sauerstoffzufuhr gemäss Pulsoxymetriemessung. Die Werte der ABGA vor und während eines Anfalls: Refraktäre Hypoxämie mit Synkopen bei offenem Foramen ovale mit Rechts-Links-Shunt