Der «Will Rogers»-Effekt in der kardialen Bildgebung

Unter dem Titel «Cardiology. Quo vadis? – The future of Imaging» unternimmt der Autor einen interessanten «Tour d’horizon» über aktuelle und mögliche zukünftige Paradigmen im Gesundheitswesen mit speziellem Blick auf deren Auswirkungen auf die Kardiologie [1]. Während einige Parameter wie z.B. der steigende Kostendruck nicht neu und leider absehbar ist, müssen andere Variablen wie der erwähnte erwartete kardiologische Wissenszuwachs der Ungewissheit der Zukunft überlassen bleiben. Dennoch scheint sich auch in der Kardiologie abzuzeichnen, dass eine verstärkte Prävention sowohl Lebenszeit als auch Lebensqualität zu steigern vermag, und dies erst noch kosteneffizient. Denn es ist sehr plausibel, dass pathologische Prozesse nachhaltiger beeinflussbar sind, solange sie noch reversibel sind, und irreversible Beeinträchtigungen vermieden werden können. Sicherlich wird die rasante Entwicklung der kardialen Diagnostik, momentan vorwiegend im Bereich nicht-invasive Diagnostik, einen wesentlichen Teil dazu beitragen. Dabei wird die Problematik immer bestehen bleiben, Daten von Studien und Registries so zu interpretieren, dass wir der individuellen Situation des vor uns sitzenden Patienten gerecht werden können. Vielleicht können verbesserte bildgebende Verfahren dieses sogenannte «fine tuning» der Risikobeurteilung tatsächlich verbessern helfen, indem subklinische Parameter wie präklinische Atherosklerose, endotheliale Dysfunktion usw. erfasst werden können. In grossen Kollektiven erhobene Trends können zwar, müssen aber keineswegs in jedem Fall, für den Einzelnen wegeweisend sein. Kleine Studien bergen jedoch erst recht die Gefahr der unrepräsentativen Patientenselektion, insbesondere wenn sie in immer kleinere Subgruppen zerstückelt werden. So beinhaltet z.B. der im Artikel erwähnte grösste Trial zum Vergleich der Wertigkeit von Herz-MR versus Szintigraphie lediglich 170 Patienten, die erst noch in 4 verschiedenen Protokollen untersucht wurden. Kommt dazu, dass die Patienten von 18 verschiedenen Zentren rekrutiert wurden, also weniger als 10 Patienten pro Zentrum, trotz Einschlussdauer über 12 Monate. Vermutlich haben u.a. solche Einschränkungen die Autoren dazu bewogen in der offiziellen – deutlich weniger euphorischen Version – festzuhalten, beide Methoden zeigten eine «equal performance in the head-to-head comparison» [2]. Sicher können aber auch im Bereich von Herz-MR in Zukunft Fortschritte erwartet werden, die zu einer etwas breiteren klinischen Anwendung führen dürften. Ob es für bildgebende oder andere Verfahren tatsächlich wichtig sein wird, dass sie wiederholt eingesetzt ein Therapiemonitoring wie z.B. beim Bludruckmessen ermöglichen, ist jedoch weniger klar, da hier ja nicht Messungen vorgenommen, sondern Faktoren beurteilt werden, die eine dichotome Entscheidung für oder gegen eine nachhaltige Therapie erlauben sollten. Aber auch beim einmaligen Einsatz einer Methode darf der potentielle Schaden den Nutzen keinesfalls überwiegen. Ein kurzer Kommentar zum Thema Strahlenbelastung und Krebsrisiko bei der CT-Koronarangiographie scheint daher angebracht. Der Grossteil der Daten zum Thema «strahleninduziertes Krebsrisiko» stammt aus Untersuchungen an den Überlebenden der Atombombenexplosionen im Zweiten Weltkrieg [3]. Die Daten lassen auf eine lineare Zunahme des Malignomrisikos bei Exposition von ca. 5–150 mSv schliessen [4], was auch bei niedriger kontinuierlicher Exposition in der Atomindustrie bestätigt werden konnte. Daraus lässt sich bei einem 45-jährigen Mann eine Erhöhung des Krebsrisikos aufgrund eines CT mit 12 mSv von theoretisch 0,08% errechnen [4]. Als Beispiel für die rasante Ent-