Nombre minimal de cas – gage de qualité ou succédané?

Sérieusement, chers collègues, seriez-vous d’accord de vous faire opérer par un chirurgien qui ne réalise que rarement l’intervention que vous devrez subir? Je suppose que non. Et en regard de vos connaissances, vous ne seriez certainement pas non plus disposés à subir une intervention chirurgicale dans un hôpital qui cumule les mauvais résultats, même si le nombre de cas y est très élevé. Selon une enquête représentative sur mandat de l’assureur automobile allemand «DA direkt», c’est la pratique qui fait un conducteur [1]. Dans le sport d’élite, le succès est le fruit de nombreuses années d’entraînement et les grands musiciens passent leur vie à exercer leur voix ou leur instrument plusieurs heures par jour. Cela s’applique également à la médecine et en particulier aux disciplines chirurgicales. En 2002, Halm et al. [2] ont évalué 272 publications scientifiques dans une métaanalyse: 71% d’entre elles établissent un lien entre le nombre plus élevé de cas dans un hôpital et les bons résultats de santé. Pour 69% des études, les résultats sont meilleurs lorsque le nombre d’interventions par chirurgien est plus élevé. Ce constat est le plus significatif pour les anévrismes aortiques, les tumeurs du pancréas et celles de l’œsophage [3], ce que confirme une récente étude qui s’applique également à la Suisse. Dans ce contexte, personne ne contestera qu’il est pertinent que la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) n’attribue, depuis 2009, des mandats de prestations pour divers traitements hautement spécialisés qu’à des établissements figurant sur les listes hospitalières et atteignant les nombres minimaux de cas requis par an et par traitement/intervention. Cette prescription d’un nombre minimal de cas par établissement contribue-t-elle à assurer la qualité? En partie seulement. Les conditions infrastructurelles, techniques et organisationnelles sont certes indispensables pour le traitement des brûlés graves ou pour la transplantation d’organes mais c’est l’expérience du chirurgien qui reste déterminante pour le succès de l’intervention. Dans un hôpital, la répartition des opérations rares sur plusieurs chirurgiens est préjudiciable à la qualité. Introduire un nombre minimal de cas pour des interventions rares et hautement spécialisées, d’accord, mais alors au moins par chirurgien et non par hôpital. Comme il l’avait déjà fait en 2011 pour les hôpitaux, le canton de Zurich a introduit au 1er janvier 2018 un nombre minimal de cas pour les chirurgien(ne)s («Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung» en allemand). Ces exigences ne s’appliqueront désormais plus seulement aux interventions chirurgicales hautement spécialisées, mais également aux interventions courantes [4] et concerneront six domaines de prestations hospitalières en gynécologie, urologie et chirurgie de l’appareil locomoteur. Les nombres minimaux de cas améliorent-ils la qualité? Là aussi, en partie seulement. Il s’est avéré que dans le domaine des endoprothèses, un faible nombre de cas entraîne un taux plus élevé d’opérations de révision comme le montre l’étude de Manley et al. [5] également représentative d’autres publications scientifiques. Différentes études indiquent cependant que la qualité n’est pas ou pas uniquement corrélée au nombre de cas par hôpital ou par praticien, mais surtout à l’âge de celui-ci [6], à sa formation [7] et à sa spécialisation [8]. Ces éléments sont d’ailleurs pris en compte depuis de nombreuses années dans la formation aux disciplines chirurgicales, qui exige de remplir un catalogue des opérations pour obtenir le titre de spécialiste. A propos de risques et d’effets secondaires... Je remercie Peppo Brandenberg pour son article qui illustre clairement les avantages, les risques et les défis du nombre minimal de cas. La question est si complexe qu’il est difficile d’y répondre au moyen d’un seul indicateur. De plus, les effets secondaires du risque d’une augmentation du volume des prestations doivent impérativement être contenus au moyen d’un élément assurant la qualité de l’indication telles que les mesures des résultats de santé rapportés par les patients (PROM).