L'analyse organisationnelle au secours des CREX une expérience en médecine nucléaire

Résumé La médecine nucléaire permet d'étudier le fonctionnement des organes en utilisant les rayonnements ionisants émis par les radionucléides et produits ou dispositifs en contenant (dont les Médicaments Radio-Pharmaceutiques (MRP)). Parmi les exigences s’appliquant à cette activité, figure l’obligation de déclaration aux autorités de tout incident ou accident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition aux rayonnements ionisants. Dans ce cadre tout Evénement Significatif de Radioprotection (ESR) doit être déclaré à l’ASN et faire l’objet d’une analyse et d’actions correctives décidées en Comité de Retour d'Expérience (CREX). Depuis juillet 2007, l’ASN a enregistré environ 800 événements déclarés concernant la médecine nucléaire et a constaté que ces événements sont souvent similaires et que certains services sont confrontés à la récurrence d’ESR malgré les actions correctives mises en place. Afin de comprendre cette récurrence et le manque d’efficacité des actions correctives décidées suite aux CREX, l’ASN a proposé à un établissement, ayant une bonne culture du signalement, confronté à ces difficultés, de mener une analyse sous l’angle des facteurs organisationnels et humains (FOH). Les résultats montrent que l'analyse FOH offre une solution au CREX lorsque la diversité des ESR observés nécessitent d'investiguer le champ organisationnel, voire un moyen de se prémunir des impacts de futures modifications techniques ou organisationnelles de l'activité. Les enseignements issus de cette analyse ont permis d’émettre des recommandations, non seulement pour l’établissement ayant fait l’objet de l’étude, mais également pour l’ensemble des services de médecine nucléaire in vivo par la diffusion d’une lettre circulaire adressée par l’ASN en 2016.