Strength training as a form of rehabilitation in adults with cerebral palsy

Jakub Sławomir Gąsior1,2, Piotr Jeleń3, Mariusz Pawłowski1,2, Marcin Bonikowski2 © Aktualn Neurol 2016, 16 (1), p. 29–36 Received: 21.01.2016 Accepted: 14.03.2016 Published: 31.03.2016 DOI: 10.15557/AN.2016.0005 Jakub Sławomir Gąsior, Piotr Jeleń, Mariusz Pawłowski, Marcin Bonikowski 30 AKTUALN NEUROL 2016, 16 (1), p. 29–36 DOI: 10.15557/AN.2016.0005 WSTĘP Rehabilitacja w mózgowym porażeniu dziecięcym Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) to grupa zaburzeń rozwoju ruchu i postawy powodujących ograniczenie aktywności dnia codziennego (Rosenbaum et al., 2007). W wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w okresie płodowym lub niemowlęcym u pacjentów z MPD można zaobserwować objawy motoryczne nadmiarowe/dodatnie (positive motor signs), takie jak tiki, drżenie i hipertonia, jak również objawy negatywne (negative motor signs), m.in. osłabienie siły mięśniowej, utratę selektywnej kontroli motorycznej, ataksję czy dyspraksję (Sanger et al., 2006). Wyniki badań rejestracyjnych pokazują, że około 90% pacjentów z MPD charakteryzuje się spastycznym typem zaburzeń motorycznych z towarzyszącymi osłabieniem siły mięśniowej, ograniczoną kontrolą motoryczną i selektywnością ruchów (Thomas et al., 2014). Większość metod leczenia operacyjnego i farmakologicznego, a także metod z zakresu rehabilitacji skupia się na zmniejszeniu hipertonii (Damiano i Abel, 1998), niemniej obecnie coraz częściej podkreśla się, że osłabienie siły mięśniowej jest głównym czynnikiem ograniczającym mobilność i funkcjonowanie w tej grupie pacjentów (Ross i Engsberg, 2007). Dowiedziono, że pacjenci z MPD cechują się mniejszą siłą mięśniową kończyn dolnych (de Groot et al., 2012), później osiągają poziom siły mięśniowej potrzebny do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego i tracą go wcześniej niż zdrowo rozwijający się rówieśnicy (Shortland, 2009). Osłabienie siły mięśniowej u pacjentów z MPD negatywnie wpływa na poziom mobilności podczas codziennych aktywności w życiu społecznym (Dallmeijer et al., 2015). W związku z powyższym wzrosło ostatnio zainteresowanie treningiem siłowym (TS) jako formą rehabilitacji zarówno dzieci i młodzieży (Gąsior et al., 2013), jak i dorosłych pacjentów z MPD (Taylor et al., 2013). TS stosuje się w wielu dyscyplinach sportowych i dziedzinach medycyny (Westcott, 2012). Głównym celem jest zwiększenie siły mięśniowej, co ma znaleźć odzwierciedlenie w poprawie m.in. osiągnięć sportowych, ogólnej sprawności fizycznej i samooceny oraz zwiększeniu niezależności funkcjonalnej (Westcott, 2012). TS może poprawiać funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, wspierać prewencję cukrzycy typu 2 i być skuteczny w zmniejszaniu bólu (Westcott, 2012). W grupie pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi założeniem TS jest wzrost siły mięśniowej, prowadzący do zwiększenia możliwości wykonywania nowych czynności dnia codziennego i (lub) precyzyjniejszego, i (lub) dłuższego, i (lub) częstszego realizowania dotychczasowych aktywności ruchowych (Andersson et al., 2003; Bania et al., 2015; Taylor et al., 2013). Cel pracy i przyjęte metody analizy źródeł W krajowej literaturze naukowej z zakresu neurologii brakuje doniesień dotyczących stosowania szczegółowo opisanego TS u osób dorosłych z MPD. Za cel niniejszej pracy przyjęto więc przedstawienie tego sposobu rehabilitacji oraz jego krótkoi długoterminowego wpływu na stan pacjentów na podstawie aktualnego światowego piśmiennictwa. Praca może okazać się przydatna dla zespołów zajmujących się terapią tych pacjentów – pomóc w rozszerzeniu i (lub) uaktualnieniu zakresu metod rehabilitacji ruchowej. Przeszukano medyczne bazy danych MEDLINE, PubMed, Embase, PEDro i Cochrane pod kątem występowania słowa kluczowego „mózgowe porażenie dziecięce” (cerebral palsy) w połączeniu ze słowami „dorośli”/„osoby dorosłe” (adults), „młodzi dorośli” (young adults), „trening siłowy” (strength training, strengthening), „progresywny trening siłowy” (progressive strength training) i „trening oporowy” (resistance training). Niniejszy przegląd piśmiennictwa skupia się na TS kończyn dolnych, jednak z powodu małej liczby dostępnych publikacji poświęconych wyłącznie tej tematyce postanowiono włączyć do analizy badania, w których połączono TS kończyn dolnych i kończyn górnych. Zgodnie ze wstępnymi założeniami wyniki przedstawiono tylko dla efektów TS kończyn dolnych. Dodatkowym kryterium włączenia danej pracy do przeglądu literatury była data opublikowania: od stycznia 1987 roku (pierwsza publikacja dotycząca zagadnienia) do listopada 2015 roku. Wyłączono publikacje dotyczące TS po zabiegach chirurgicznych i te porównujące lub łączące TS z inną formą rehabilitacji. Ze względu na duże zróżnicowanie prac spełniających przyjęte kryteria – dotyczące zarówno wieku pacjentów, formy MPD, intensywności i czasu trwania treningu siłowego, jak i narzędzi badawczych służących do analizy jego skutków – nie przeprowadzono analizy ilościowej (metaanalizy). Jakość badań oceniano na podstawie kryteriów zaproponowanych przez Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM (Phillips et al., 2001). Wyniki badań przedstawiono z uwzględnieniem poziomów Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia – International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF (Rosenbaum i Stewart, 2004). Decyzje kliniczne zgodne z zasadami medycyny bazującej na faktach (evidence-based medicine, EBM) powinny się opierać na najlepszej dostępnej wiedzy, ugruntowanej badaniami naukowymi wysokiej jakości (Victora et al., 2004). Jakość badań według Oxford CEBM zależy od typu projektu badawczego. Pierwszy (najwyższy) poziom dotyczy badań randomizowanych (randomised controlled trials, RCT). Poziom drugi odnosi się do niskiej jakości badań randomizowanych (low quality RCT) i wysokiej jakości badań kohortowych (high quality cohort studies). Trzeci poziom obejmuje badania kliniczno-kontrolne (case-control Trening siłowy w rehabilitacji osób dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym 31 AKTUALN NEUROL 2016, 16 (1), p. 29–36 DOI: 10.15557/AN.2016.0005 studies), wreszcie czwarty – serie przypadków (case series, clinical series), słabej jakości badania kliniczno-kontrolne (poor case-control studies) oraz opisy przypadków (case reports) (Phillips et al., 2001). Rezultaty przedstawiono zgodnie ze strukturą ICF, czyli w odniesieniu do struktury ciała ludzkiego, aktywności człowieka jako jednostki i jego uczestnictwa (partycypacji) w życiu codziennym (Rosenbaum i Stewart, 2004). Szczegółowe dane zostały zaprezentowane w tab. 1. Rezultaty pokazano w formie graficznej: symbole ↑ i ↓ oznaczają odpowiednio istotny statystycznie wzrost i spadek wartości badanej zmiennej w grupie eksperymentalnej, grupie kontrolnej i (lub) grupie eksperymentalnej w porównaniu z kontrolną. Symbol „-” wskazuje na brak zmian istotnych statystycznie. Za symbolem graficznym podano procentową wartość wzrostu bądź spadku znamiennej statystycznie wartości badanej zmiennej w grupie eksperymentalnej i (lub) kontrolnej. Wynik przedzielony znakiem „/” oznacza rezultaty dla prawej/lewej kończyny dolnej. Skróty wymagające objaśnienia albo rozwinięcia zostały w tabeli oznaczone kolejnymi literami alfabetu (w indeksie górnym). WYNIKI Przegląd doniesień badawczych zagranicznych autorów Medyczne bazy danych Po przeszukaniu medycznych baz danych zidentyfikowano dziewięć publikacji. Ostatecznie szczegółowej analizie poddano siedem, które spełniały kryteria włączenia do przeglądu (Allen et al., 2004; Andersson et al., 2003; Bania et al., 2015; Horvat, 1987; Maeland et al., 2009; Taylor et al., 2004, 2013; tab. 1). Badania zespołów Taylora i wsp. oraz Allen i wsp. z 2004 roku dotyczyły tej samej grupy badanych. Z tego powodu w niniejszym przeglądzie przedstawiono wyniki tych prac jako jednego, wspólnego badania. Taylor i wsp. w 2013 oraz Bania i wsp. w 2015 roku opublikowali prace, które dotyczyły tej samej grupy badanych i tego samego protokołu interwencji terapeutycznej. Niemniej jednak Bania i wsp. (2015) przeanalizowali wyniki tylko części badanych pacjentów (36 z 48). Z tego względu postanowiono przedstawić wyniki oddzielnie. W tab. 1 zaprezentowano rezultaty trzech prac randomizowanych (RCT) i trzech badań innych niż randomizowane (nRCT). Dwa badania zostały ocenione na poziomie I, po jednym – na poziomach II i III, dwa – na poziomie IV według skali Oxford CEBM (tab. 1, kolumna 2: „Poziom dowodu naukowego”). Informacja o badanych pacjentach i metodyce treningu siłowego W przedstawionych badaniach w grupach eksperymentalnych było łącznie 50 pacjentów z MPD w wieku 18–48 lat. Rozpoznano następujące postacie MPD: diplegię spastyczną (N = 38), hemiplegię spastyczną (N = 2) oraz kwadriplegię atetotyczną (N = 1). W jednej pracy nie podano postaci MPD badanych pacjentów (Maeland et al., 2009). Uczestnicy badań zostali sklasyfikowani według Systemu Klasyfikacji Funkcji Motoryki Dużej (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) na poziomach II–III. W trzech badaniach nie określono poziomu GMFCS (Allen et al., 2004; Andersson et al., 2003; Horvat, 1987; Taylor et al., 2004; tab. 1, kolumna 3: „Charakterystyka grupy badanej”). Szczegółowy opis TS w poszczególnych badaniach został przedstawiony w tab. 1 (kolumna 4: „Interwencja terapeutyczna”). Czas trwania TS wynosił 8–12 tygodni, z częstotliwością 2–3 razy w tygodniu, liczbą serii wynoszącą 2–4 i liczbą powtórzeń w serii wynoszącą 8–12. Obciążenie TS ustalane na podstawie maksymalnej wielkości obciążenia, z jakim pacjent jest w stanie wykonać 1 powtórzenie (onerepetition maximum, 1RM) lub 6 powtórzeń (six-repetition maximum, 6RM), oceniono kolejno w czterech (Allen et al., 2004; Andersson et al., 2003; Bania et al., 2015; Taylor et al., 2004, 2013) i jednej pracy (Maeland et al., 2009). Obciążenie rozpoczynano od 60–70% 1RM, a kończono na 80–85% 1RM. Progresję TS zapewniono przy użyciu wolnego obciążenia (Horvat, 1987) lub specjalistycznych maszyn treningowych (Bania et al., 2015; Horvat, 1987; Taylor et al., 2013). Trz