DETERMINANTS OF ADHERENCE IN CARDIAC PATIENTS AFTER PRECUTANEOUS TRANSLUMINAR CORONARY ANGIOPLASTY (PTCA)

Non adherence to treatment recommendations is an important cause of adverse outcomes and high mortally rates in patients with Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA). The aim of this study was to identify determinants of non adherence in patients after PTCA procedures.Two groups of patients (n=21) with different adherence behavior participated in this qualitative study. A semistructured interview, based on the Health Belief Model (HBM) was conducted and three other dimensions were included, namely: patient knowledge about their clinical problem and tretment recomendationst; patient beliefs about their interaction with health providers; and patient beliefs about the adequacy of treatment information, given at the discharged from hospital. Differences were found between the two groups in the HBM dimensions: perceived benefits; perceived costs and self-efficacy. Adherent and non adherent patients also showed differences in their understanding of the treatment and in the way they evaluated the amount and quality of information received. Depressive humor emerged as an important determinant of non adherence. These results highlight the relevance of attending to patients believes as an important step to promote adherence. KeywordsAdherence; Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty; Health Belief Model; Cardiac patients. Adesão em doentes com patologia cardíaca 411 Recebido em 27 de Julho de 2011/ Aceite em 10 de Novembro de 2012 A doença crónica é por definição uma situação clínica tratável mas não curável, sendo a sua evolução largamente determinada pelo comportamento do doente em relação ao tratamento (WHO, 2003). Segundo um vasto número de estudos, a forma como o doente lida com a doença e com as indicações terapêuticas é um fator determinante da sua qualidade de vida e da prevenção da morbilidade e mortalidade (Simpson, et al., 2006). As doenças cardiovasculares estão incluídas no grupo das doenças crónicas e estudos epidemiológicos recentes apontam-nas como das mais frequentes causas de morte em Portugal, com cerca de 40% dos óbitos registados (Portal da Saúde, 2010). De entre as diversas patologias cardíacas, o enfarte agudo do miocárdio (EAM) é das patologias que apresenta uma taxa de incidência mais elevada, com cerca de 12 milhões de mortes por ano (WHO, 2002). Um dos tratamentos eletivos do EAM é a Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária. Este procedimento tem como frequente complicação clínica a trombose intrastent, que consiste na oclusão súbita dos stents coronários por formação de trombos no seu interior. Esta complicação pode ter, como consequência, a morte súbita em 20 a 40% dos casos ou a recidiva de EAM (Iakovou, Mehran, & Dangas 2006; Mauri, Hsieh, & Cutlip, 2007). A prevenção da trombose intrastent é feita através da administração de terapêutica antiagregante plaquetária (Eisenstein, et al., 2007; Elliot, Maddy, Toto, & Bakris, 2000). A combinação que tem provado ser mais eficaz é a associação de aspirina e clopidogrel e, por vezes, a ticlopidina. De acordo com alguns estudos, o clopidogrel deve ser administrado, no mínimo, durante um ano e a aspirina não pode deixar de ser prescrita (Mauri, Hsieh, & Cutlip, 2007). A evidência científica da importância da medicação na prevenção da trombose intrastent nem sempre se tem traduzido em adesão ao tratamento e estudos recentes têm concluído que frequentemente os doentes não cumprem a terapêutica antiagregante plaquetária, potenciando, assim, um elevado número de eventos de trombose (Grove, & Kristensen 2007; Iakovou, Mehran, & Dangas, 2006). A definição de adesão foi inicialmente apresentada por Haynes, Taylor e Sackett (1979) que utilizaram o termo compliance para referir o grau em que os comportamentos do doente estão de acordo (i.e., seguem) com as recomendações prescritas pelo especialista. Com a emergência do modelo biopsicossocial, esta definição foi criticada por ser centrada exclusivamente na perspetiva do profissional de saúde e pelo papel passivo atribuído ao doente (Vermeire, Hearnshaw, Royen, & Denekens, 2001) e a adesão passou a ser entendida como um processo que integra aspectos psicossociais, como as crenças, as preferências e escolhas do doente (DiMatteo, Haskard, & Williams, 2007; Ross, Walker, & MacLeod, 2004). Nos últimos anos, Treharne, Lyons, Hale, Douglas e Kitas (2006) propuseram o termo concordance defendendo que a adesão resulta de um processo comunicacional entre os profissionais de saúde e o doente, o que implica não só um acordo quanto ao tratamento mas também a mútua responsabilização pela sua implementação. A adesão passa, assim, a ser compreendida como um processo dinâmico e dialético que acontece ao longo de toda a C. Páscoa 1 & M. C. Santos 2 412 história clínica do doente e que resulta de uma multiplicidade de determinantes individuais, sociais e contextuais, incluindo, nestas últimas, o próprio processo terapêutico. Apesar de não ser um problema recente – Hipócrates já terá alertado os seus discípulos para a possibilidade dos doentes “mentirem” quando dizem que tomaram certos medicamentos (Burgoon, Buller, & Woodall,1996) – e contar com um corpo vasto de investigação, a adesão à terapêutica continua a ser considerada como um problema mal compreendido, muito associada ao aumento de morbilidade e mortalidade dos doentes (Gehi, Ali, Na, & Whooley, 2007; Nelson, Reid, Ryan, Willson, & Yelland, 2006; Simpson, et al., 2006) e a custos elevados para o sistema de saúde (Di Matteo, 2004; Sokol, McGuigan,Verbrugge, & Epstein, 2005). A não adesão tem ainda sido considerada um sério obstáculo no tratamento de doenças e na erradicação de algumas das patologias mais graves que afetam a Humanidade (Wahl, et al., 2005; WHO, 2003). Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO), o índice geral de não adesão ao tratamento em doenças crónicas nos países desenvolvidos estima-se em 50% (WHO, 2003). De acordo com Ye, Gross, Schommer, Cline e Peter (2007), os resultados de não adesão variam entre os 25% e os 80%, dependendo de aspetos relacionados com a doença, com o doente e sua família ou com o contexto (e.g., relação com os profissionais de saúde). Em Portugal, o estudo realizado por Cabral e Silva (2010) conclui que a adesão plena às prescrições médicas ronda um terço da população de doentes em tratamento. Ainda que o problema de não adesão seja abrangente, é nos doentes crónicos que se constata maior taxa de não adesão à terapêutica (Frishman, 2007; Zolnierek, & DiMattteo, 2009). Especificamente em relação a doentes cardíacos, a não adesão ao tratamento é hoje um foco de investigações multidisciplinares e os resultados destes estudos têm concluído índices elevados de não adesão em áreas tão diversas como as prescrições farmacológicas (valores de não adesão entre 31% a 58%), presença em consultas de follow-up (entre 16% e 84%) ou recomendações de dieta (entre 13% e 76%) (Evangelista, Doering, Dracup, Westlake, Hamilton, & Fonarow, 2003; Gehi, Ali, Na, & Whooley, 2007). Num estudo apresentado por Kramer, et al., (2006), baseado nos registos de mais de 17.000 doentes a quem tinham sido receitados β-bloqueadores depois de enfarte do miocárdio, os autores verificaram que apenas 45% aderiam ao tratamento um ano após o seu início. Resultados similares (60% de não adesão) foram encontrados por Jackevicius, Mamdani e Tu (2002) em relação à prescrição de estatina em doentes pós enfarte do miocárdio. A não adesão destes doentes foi apontada como um determinante importante de hospitalização devido a falhas cardíacas (Ashton, Kuykendall, Johnson, Wray, & Wu, 1995; Ho, Bryason, & Rumsfeld, 2009; Leventhal, Riegel, Carlson, & DeGeest, 2005;) e do aumento de taxas de mortalidade (Ho, et al., 2006; Horwitz, et al., 1990). Em relação ao aumento de mortalidade, o estudo de Rasmussen, Chong e Alter (2007), com 31.455 doentes pós enfarte do miocárdio, verificou que, após um ano, os doentes com níveis menos elevados de adesão ao tratamento farmacológico tinham um risco 25% mais elevado de mortalidade. A explicação da não adesão dos doentes ao tratamento recomendado pelos especialistas tem sido foco não só de inúmeros estudos empíricos, como também do desenvolvimento de modelos que, ao longo dos últimos 50 anos, tentaram integrar determinantes e clarificar processos que permitam perceber o comportamento dos doentes e prever situações de risco. Adesão em doentes com patologia cardíaca 413 De entre esses modelos, o Health Belief Model (HBM) (Rosenstock, 1974) tem sido amplamente utilizado como referência de investigações sobre o comportamento de não adesão a medidas preventivas de doença, a rastreios e exames de rotina ou a consultas e/ou a tratamentos médicos (Sirur, Richardson,Wishart, & Hanna, 2009; Sullivan, White,Young, Chang, Roos, & Scott, 2008). Este modelo defende que o comportamento de adesão é determinado pelas crenças do doente em relação a cinco dimensões: a) a vulnerabilidade percebida (i.e., as crenças individuais em relação ao risco de ter ou vir a desenvolver doença); b) a severidade percebida (i.e., as crenças individuais relativas à gravidade da doença e das suas consequências); c) os benefícios percebidos (i.e., as crenças individuais sobre os benefícios do comportamento de adesão); d) as barreiras percebidas (i.e., as crenças individuais em relação aos impedimentos de adesão ou de adoção de um determinado comportamento) que podem ser ser psicológicas, como a dor, ou práticas, como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde; e e) pistas para a acção (i.e., pistas internas como sintomas ou pistas externas como a pressão de familiares ou de amigos ou a influência dos profissionais de saúde). O HBM tem vindo a sofrer modificações ao longo do tempo e, recentemente, Aalto e Uutela apresentaram o “Extend Health Belief Model” (Aalto, & Uutela, 1997) (Fig. 1), incluindo, no modelo inicial, variáveis como o suporte social (i.e., o apoio de familiares amigos ou