1) Zu: Dempke et al.: Diagnostik und Therapie maligner Pleura- und Perikardergüsse. Onkologie 1999;22:526–529 2) Authors’ Reply

Die Therapie maligner Pleuraergüsse stellt bei fortgeschrittenen neoplastischen Erkrankungen eine wichtige und häufige onkologische Behandlung dar. Die Patienten, deren Therapie fast ausschließlich palliativen Charakter hat, leiden unter Atemnot, Husten und pleuritischen Beschwerden, die durch pulmonale Kompression, Irritation der Pleurablätter und Entzündungsreaktionen an der parietalen Pleura bedingt sind. Mit einer Pleurodese kann diesen Patienten in bis zu 90% der Fälle erfolgreich geholfen werden. Dempke et al. gehen in ihrer wertvollen Darstellung auf die Diagnostik und Therapie der Pleuraund Perikardergüsse detailliert ein. Als Standardtherapien des malignen Pleuraergusses werden im einzelnen die intrapleurale Instillationen von Tetrazyklinen, Bleomycin und Mitoxantron beschrieben. An dieser Stelle möchten wir auf einen Punkt dieser Übersichtsarbeit eingehen. Im Gegensatz zu Dempke et al. sind wir keineswegs der Meinung, daß die Talkumpleurodese für die Therapie der malignen Pleuraergüsse nicht mehr zu empfehlen ist. Mit den Autoren stimmen wir überein, daß eine thorakoskopische Maßnahme eine deutliche Belastung im Rahmen einer palliativ ausgerichteten Therapie darstellt. Dempke et al. zitieren für die thorakoskopische Talkumpleurodese Originalliteratur aus den 80er Jahren. In den letzten Jahren wird zunehmend über eine Alternative zur klassischen Talkumpleurodese durch Thorakoskopie berichtet. Auf die Pleurodese mit Talkumsuspensionen (Talc slurry) geht die Arbeit von Dempke et al. nicht ein. Im Gegensatz zur klassischen, konventionellen, thorakoskopisch durchgeführten Talkumpleurodese kann ein weniger aufwendiges Verfahren mittels steriler Talkumsuspension bei gleicher Effektivität zur Pleurodese eingesetzt werden [1, 2]. Die Talkumsuspension muß unter Sterilbedingungen in folgender Zusammensetzung hergestellt werden: Talkum 5,0 g, Glycerol 85% 3,75 g, Aqua bidest ad 12,5 g – aufgeschwemmt auf 50–100 ml 0,9% NaCl. Die fertiggestellte Suspension sollte vor Gebrauch kräftig geschüttelt werden.Eine wesentlicheVoraussetzung für eine erfolgreiche Pleurodese mit einer Talkumsuspension ist üblicherweise die vollständige Entfaltung der Lunge nach kompletter Entfernung des Ergusses. Wir benutzen dazu 10und 12-French-Katheter (Pleuracath, Braun GmbH, Melsungen). Die technische Durchführung der Pleurodese erfolgt wie ansonsten üblich (Punktion in der mittleren und hinteren Axiallarlinie unter ausreichender lokaler Anästhesie). Es empfiehlt sich, den Erguß mit den angrenzenden anatomischen Strukturen sonographisch darzustellen und die komplette Drainierung des Pleuraraums abschließend sonographisch zu verfolgen. Üblicherweise erfolgt die Instillation der Talkumsuspension über den liegenden Pleurakatheter 24 h nach kontinuierlicher Absaugung der Ergußmenge. Die anschließende Drehung in unterschiedliche Körperpositionen gewährleistet eine gleichmäßige Verteilung der Talkumsuspension. Im Anschluß daran erfolgt wiederum eine kontinuierliche Absaugung über 24 h, abschließend empfiehlt sich eine sonographische Erfolgskontrolle der Drainage. Die in den letzten 5 Jahren publizierten Arbeiten mit einer Talkumsuspensionspleurodese über kleinlumige perkutane Thoraxdrainagen belegen hohe,definitive Erfolgsraten zwischen 75 und 90% bei der Drainage maligner Pleuraergüsse [2–7]. Eine randomisierte Studie von Zimmer et al. [5] verglich die Effektivität der Talkumsuspensionspleurodese (90%) mit Bleomycin (79%), ohne daß nennenswerte Nebenwirkungen beider Verfahren berichtet wurden [5]. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommt auch eine belgische Arbeitsgruppe um Noppen et al. [6], die bei einer ähnlichen Effektivität (Versagen in 21% vs. 25%) keinen Unterschied in der Rate der Nebenwirkungen (Fieber, Schmerzen) beider Verfahren fanden. Ob es in Zukunft weitere Studien geben wird, bleibt abzuwarten, da die Materialkosten für die Rezeptur der Talkumsuspension vergleichsweise niedrig pro Pleurodese sind und damit eine Drittmittelunterstützung einer solchen Studie zu bezweifeln ist. Die Kosten für eine Mitoxantron-Pleurodese liegen um mehr als das Tausendfache, die für eine Bleomycin-Pleurodese um mehr als das Vierhundertfache höher. Häufige Nebenwirkung einer Pleurodese mit Talkumsuspensionen sind der Thoraxschmerz (bis zu 60%) [4] und Fieber (bis zu 30%) [6], die jedoch mittels peripher wirksamer Analgetika/Antipyretika gut kupierbar sind. Abschließend muß darauf hingewiesen werden, daß die Gabe systemischer Kortikosteroide die Effektivität der Talkumpleurodese beeinträchtigt [8]. Zusammenfassend sind wir der Ansicht, daß der Einsatz von sterilen Talkumsuspensionen einen wichtigen Platz in der palliativen Therapie maligner Pleuraergüsse hat. Neben der hohen Effektivität sind die niedrigen Kosten und die gute Durchführbarkeit für eine Talkumsuspensionspleurodese mit kleinen perkutanen Thoraxdrainagen zu betonen. M. Karthaus, H. Mielke, E. Haasler, Bielefeld