Whither Spirometry?

411 Dans le présent numéro du Canadian Respiratory Journal, Labrecque et ses collaborateurs (1) publient les résultats d’un essai clinique passablement décourageants. Comme la maîtrise de l’asthme est généralement considérée comme n’étant pas à la hauteur des normes (2-4), des centres d’éducation sur l’asthme ont été établis au Québec; leur mission : améliorer la maîtrise de la maladie par l’éducation des patients. Ces centres dépendent, dans une certaine mesure, des renvois faits par les médecins de famille et les omnipraticiens. Labrecque et son équipe ont vérifié si le fait de rendre disponible la spirométrie dans les centres d’éducation aurait pour effet d’augmenter le nombre de renvois. Ils ont comparé le nombre de réponses aux annonces faites par des centres offrant ce type d’examen à celui des centres n’en offrant pas. Ils ont ciblé également les cabinets de médecins qui ne pratiquaient pas le test. Les mesures spirométriques n’ont eu aucun effet sur le nombre de renvois; d’ailleurs, les médecins orienteurs ne les jugeaient pas très importantes. Qui plus est, les taux de renvoi vers les centres étaient très faibles (1). Deux aspects plutôt décourageants se dégagent de l’étude de Labrecque et de son équipe (1). Premièrement, les renvois vers les centres étaient peu nombreux; deuxièmement, les médecins orienteurs ne considéraient pas la spirométrie comme utile ou valable. Il est difficile de commenter le premier aspect étant donné qu’il existe plusieurs inconnues sur les centres comme leur emplacement, les circonscriptions hospitalières, etc. Les centres étaient situés dans des régions ayant des taux élevés de morbidité liée à l’asthme, et il se peut que la faible réponse soit liée à une prise en charge de l’asthme généralement déficiente. Il convient de souligner, toutefois, qu’un centre s’est distingué nettement des autres en comptant à lui seul plus de 40 % des renvois totaux vers neuf centres participants. Le centre a été qualifié de « dynamique » par les auteurs. La perception selon laquelle il n’y a pas de lien entre la spirométrie et la qualité des soins dans le contexte de l’asthme me laisse perplexe; pourtant, je dois avouer que je ne connais pas meilleure preuve que les essais cliniques avec hasardisation pour confirmer que la spirométrie améliore le traitement de l’asthme. J’effectue couramment des mesures spirométriques chez mes patients asthmatiques et je m’appuie sur les résultats obtenus pour orienter le traitement. Je dispose de preuves objectives sur les aléas de leur maladie et, à moins d’événements particuliers, mes patients asthmatiques n’ont jamais à enlever leur vêtement du haut. Bien sûr, chez les patients traités de longue date, je peux réaliser le test en moins de temps qu’il ne leur en faut pour se dévêtir! Je suppose qu’il en est de même pour la plupart des médecins, sinon tous, qui travaillent dans des centres hospitaliers universitaires où l’examen se pratique sans contrainte. Nous avons mené, il y a quelques années, In the present issue of the Canadian Respiratory Journal, Labrecque et al (1) publish the results of a thoroughly discouraging clinical trial. Because asthma control is widely regarded as not up to standards (2-4), asthma education centres have been established in Quebec with the mission of improving control by patient education. These centres are dependent, to some extent, on referrals from family doctors/general practitioners. Labrecque et al tested whether offering spirometry in asthma education centres increased referral rates. They compared responses to advertisements for the centres’ services when spirometry was offered with responses when it was not. They targeted physicians who did not have spirometry available in their offices. Spirometry had no effect on referral rate, and was not deemed to be very important by the referring physicians. Furthermore, referral rates to the centres were disappointingly low (1). As implied, there are two discouraging aspects of the data of Lebrecque et al (1). First, referrals to the centres were few, and second, the referring physicians did not regard spirometry as useful or valuable. It is difficult to comment on the first of these because specifics of the centres such as location, catchment areas, etc, are unknown. The centres were situated in regions with high asthma morbidity, and it may be that the lack of response related to generally poor asthma management. It is notable, however, that one centre clearly outperformed the rest, contributing over 40% of the total referrals for nine participating centres. This centre is characterized as ‘dynamic’ by the authors. The perceived disconnect between spirometry and care quality in asthma is puzzling to me, although I confess that I know of no strong evidence (ie, randomized trials) indicating that spirometry improves asthma care. I routinely conduct spirometry in my asthmatic patients and use the results to guide therapy. I have objective evidence of their ups and downs and unless there is something peculiar going on, my asthmatics never take off their shirts. Indeed, in long-term patients, I can get the test done in less time than it would take for them to disrobe! I suspect this is the case with most, if not all, physicians in teaching hospitals where the test is freely available. We studied spirometry use in Manitoba (5) a few years ago. Here, spirometry is a billable service and therefore available in the Manitoba Health database. Some general practitioners had spirometers and some did not. Those that had them tended to use them often, so that regional spirometry rates varied greatly. Furthermore, there was evidence that the use of the test influenced clinical care. Regional rates of asthma diagnoses were directly related to rates of spirometry; the more spirometry performed in an area, the more common the diagnosis of asthma (5). This could be because spirometry helped to diagnose asthma Whither spirometry?