Insuficiencia mitral isquémica o funcional ¿a usted cómo le gusta?

Después de un infarto agudo de miocardio (IAM), el 20-30% de los pacientes desarrollarán algún grado de insuficiencia mitral isquémica (IMI). A medida que la supervivencia después del IAM aumenta, también lo hará la incidencia de IMI en la población1. Por otra parte, la supervivencia a largo plazo se encuentra inversamente relacionada con el grado de IMI. No obstante, incluso la insuficiencia mitral (IM) leve aumenta la mortalidad cardiovascular un 17% a los 3,5 años2. El remodelado ventricular con dilatación ventricular y disfunción del mismo lleva a dilatación del anillo mitral, reducción de la fuerza disponible para cerrar los velos, tethering y restricción de la movilidad de los velos, lo que resulta en mala coaptación de unos velos absolutamente normales (fig. 1). La ley de Laplace (la presión es proporcional a la tensión superficial dividido por el radio de curvatura) implica que una vez que la IMI se inicia, el volumen ventricular y el estrés de la pared aumentan en paralelo con la precarga. Este aumento en la tensión superficial lleva a más remodelado ventricular, culminando en una espiral que perpetúa el ciclo de dilatación ventricular y tenting a medida que aumenta el grado de IM3,4. Cuando la IMI es moderada, la controversia se ha dirigido hacia la elección entre asociar o no reparación mitral durante la cirugía de revascularización miocárdica. Michler et al.5 publicaron los resultados de un ensayo clínico que aleatorizaba a 301 pacientes con IMI moderada y enfermedad multivaso a cirugía coronaria aislada o asociada a reparación valvular. A los 2 años de seguimiento, los autores concluyeron que añadir reparación mitral durante la cirugía coronaria no tenía ningún efecto sobre el remodelado ventricular inverso. Sin embargo, añadía mayor morbilidad y estancia hospitalaria debido a una intervención más compleja y prolongada. Por otra parte, demostraron mayor porcentaje de insuficiencia mitral moderada o severa en el grupo sin reparación (43% vs. 25%, p = 0,004). Por el contrario, cuando la IMI es severa, el debate se ha centrado en la elección entre reparación mitral o recambio con conservación de todo el aparato subvalvular. Goldstein et al.6 publicaron recientemente los resultados de un ensayo clínico que aleatorizaba a 251 pacientes con IMI a reparación contra reemplazo valvular. A los 2 años de seguimiento los autores concluyeron que no existían diferencias en el remodelado ventricular inverso o supervivencia. Sin embargo, la recurrencia de IMI fue 15 veces más