Insuficiencia mitral isquémica crónica: fuente de confusión

La insuficiencia mitral isquémica crónica (IMIC) es una entidad bien conocida aunque no siempre está clara la indicación de las diferentes modalidades de su tratamiento y evolución. Probablemente, esto se debe a que tenemos la tendencia a extrapolar nuestros conocimientos y experiencias con el tratamiento de otros tipos insuficiencia mitral, de las que poseemos suficiente información sobre las indicaciones, técnicas y resultados ampliamente contrastados, como con la insuficiencia mitral de etiología degenerativa o reumática, entidades clínico-patológicas muy diferentes de la IMIC. La IMIC ocurre aproximadamente en el 25% de los pacientes que han presentado un infarto agudo de miocardio (IAM) y en el 50% de estos que cursan con insuficiencia cardiaca congestiva1, siendo una causa bien conocida mortalidad en el contexto de la cardiopatía isquémica2,3. La mortalidad de estos pacientes a los 3 años es significativamente mayor en presencia de una IMIC de grado moderado o severo (35%) que en aquellos sin IMIC (8%), constituyendo la insuficiencia mitral un factor independiente de riesgo4. La severidad de la regurgitación valvular afecta también a la supervivencia tras la revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica, incluso cuando se trata de IMIC ligera (supervivencia del 83% a los 5 años)5,6. Entre los principales factores de riesgo que favorecen la aparición de la IMIC después de presentar un IAM se encuentran la presencia de un infarto extenso, la enfermedad multivaso, la isquemia miocárdica recurrente, la insuficiencia cardiaca congestiva, el género femenino y la edad avanzada. Esta regurgitación mitral es más frecuente tras el IAM de localización inferior (38%) que antero-septal (10%)7. La IMIC constituye parte de los efectos colaterales de la cardiopatía isquémica que, al provocar una disfunción ventricular izquierda, repercute directamente sobre el funcionamiento normal de la válvula mitral. Aunque se conoce la historia natural de esta frecuente valvulopatía y algunos factores fisiopatológicos que contribuyen a su aparición, la toma de decisiones y su tratamiento siguen siendo motivo de controversias. Como expresábamos hace un decenio8, parece inconcebible que aún no exista suficiente información al respecto, procedente de estudios prospectivos aleatorizados, que permita acabar con la confusión internacional existente sobre esta compleja entidad, pudiéndose encontrar numerosos editoriales recientes que ponen de manifiesto esta circunstancia9,10. Para empezar, habrá que establecer la definición de la IMIC que podríamos señalar como aquella regurgitación mitral que ocurre más allá de una semana después de un IAM, que cursa con alteraciones de la movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo (VI),