Necrosis grasa por Sintrom, una complicación poco conocida

Sr. Editor: El acenocumarol es un anticoagulante oral ampliamente usado en el ámbito de la patología cardiovascular. Ejerce su efecto al inhibir los factores activos de la coagulación vitamina K dependientes (ii, vii, ix y x). Pero, además, también inhibe la proteína C dependiente de la gammacarboxilación, la cual tiene propiedades anticoagulantes a través de la inactivación de dos cofactores de la coagulación: el factor v y viii activado. Es por estos efectos competitivos que los cumarínicos crean una paradoja bioquímica, pues producen un efecto anticoagulante y a la vez un efecto potencialmente trombogénico menos conocido. Presentamos un caso de necrosis cutánea por Sintrom, una complicación muy infrecuente pero con fatal desenlace. Mujer de 61 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y obesidad mórbida que precisó intervención quirúrgica, realizándose bypass gástrico y presentando episodio de fibrilación auricular (FA) perioperatoria, al alta en ritmo sinusal. Un mes después ingresa por tromboembolismo pulmonar, iniciándose entonces anticoagulación con Sintrom. Acude a urgencias 12 días tras haber iniciado el tratamiento anticoagulante refiriendo astenia y dolor en miembros inferiores. El ECG muestra FA de 170 lpm. A la exploración llama la atención el regular estado general: sudorosa, pálida y taquipneica. Destaca la presencia en ambos muslos de múltiples nódulos violáceos palpables, con induración de tejido celular subcutáneo (fig. 1). Analíticamente presenta acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda prerrenal y coagulopatía. Se inicia amiodarona para control de frecuencia, con buena respuesta y se estabiliza a la paciente con fluidoterapia y reposición de plasma fresco y vitamina K. Se biopsian las lesiones de miembros inferiores, cuyo resultado anatomopatológico se informa como compatible con necrosis cutánea por Sintrom. Se suspende el fármaco y se inicia heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes y se mantiene tratamiento de soporte. Durante los días posteriores presenta tórpida evolución, con sobreinfección de los nódulos por Staphylococcus aureus meticilinorresistente (SAMR) que lleva a precisar desbridamiento quirúrgico amplio. Tras un mes de ingreso, la paciente fallece por fallo multiorgánico secundario a shock séptico por sobreinfección de partes blandas por SAMR. Figura 1 Imagen de los muslos de la paciente con nódulos violáceos bilaterales palpables.