Reply to: Neurological outcome after cardiac arrest: cold and dark issues [editorial]

Gostariamos de agradecer o interesse em nosso editorial.(1) Concordamos que a populacao do estudo de Kim et al.(2) e diferente da do estudo de Leao et al.,(3) ja que a primeira e composta apenas de pacientes que tiveram parada cardiorrespiratoria em ambiente pre-hospitalar, e a segunda engloba pacientes com parada cardiorrespiratoria extra e intra-hospitalar. No entanto, os dois estudos nao mostraram beneficio em se atingir o alvo de hipotermia mais rapidamente. Adicionalmente, o estudo de Leao et al. sugeriu um pior prognostico nos pacientes que atingiram a hipotermia mais rapidamente.(3) Como comentado no editorial, embora o estudo tenha diversas limitacoes, ha um racional fisiopatologico para este achado.(4,5) Obviamente, concordamos que o estudo de Leao et al.(3) nao teve como objetivo avaliar o impacto do controle da temperatura. No entanto, ao mostrar que a hipotermia atingida precocemente associou-se a piores desfechos neurologicos, o estudo vem somar-se a evidencias recentes que questionam o uso desta estrategia terapeutica.(2,6) E preciso ressaltar que os dois principais estudos em que se assenta a recomendacao de se instituir hipotermia apos o retorno da circulacao espontânea compararam a hipotermia com nenhuma intervencao na temperatura dos pacientes.(7,8) Nos dois estudos, o grupo controle teve temperaturas centrais acima de 37,5°C nas primeiras 24 horas apos o retorno da circulacao espontânea. Um grande questionamento destes estudos e que, sabidamente, a hipertermia precoce apos o retorno da circulacao espontânea associa-se a piores prognosticos.(9) Assim, os melhores desfechos com a hipotermia talvez fossem apenas consequencia do controle de temperatura e nao da hipotermia em si nos grupos intervencao. O estudo de Nielsen et al. demonstra que essa premissa pode ser verdadeira, uma vez que normotermia (36°C) teve resultados semelhantes a hipotermia (33°C) quanto a mortalidade, defices neurologicos(6) e qualidade de vida.(10) Adicionalmente, um dos estudos mencionados acima deve ser considerado apenas “quase randomizado”, pela metodologia que empregou.(8) Alem da evidencia gerada pelo estudo de Nielsen et al.(6) nao demonstrando superioridade da hipotermia em relacao a normotermia, acreditamos existirem dois entraves para a adocao indiscriminada do uso da hipotermia apos parada cardiorrespiratoria. Primeiro, a inducao de hipotermia com a infusao de solucao salina gelada, talvez o metodo mais amplamente disponivel no nosso meio, associa-se a maior risco de edema pulmonar,(2) o que pode ser um serio problema para pacientes com insuficiencia cardiaca ou renal. Segundo, a hipotermia nao esta isenta de complicacoes e, dentre estas, podemos destacar disturbios eletroliticos (hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia)(11) e aumento do risco de infeccoes.(7,11,12) Com base nestas premissas, acreditamos (por enquanto Reply to: Neurological outcome after cardiac arrest: cold and dark issues [editorial]