Flash CIRS n° 1: Gouttes de morphine à la mauvaise dose

«En maison de retraite, je prends désormais en charge un patient atteint de BPCO très sévère. Il est sous oxygénothérapie à long terme et reçoit pour sa dyspnée une prescription de 3 mg de morphine sous forme de gouttes à prendre quatre fois par jour. Auparavant, lorsqu’il résidait encore chez lui, le patient recevait encore la concentration 20 mg/ml (solution à 2%), c.-à-d. 1 mg/goutte, une prescription que je renouvelle. Cependant, en maison de retraite, il n’y a que la concentration 10 mg/ml (solution à 1%); il reçoit donc quatre fois 6 gouttes. Entre-temps, les gouttes à 2% qui avaient été réclamées sont finalement livrées par la pharmacie et le patient reçoit ainsi par erreur 24 mg de morphine par jour au lieu des 12 mg habituels». Commentaire: Les erreurs entre les solutions de morphine à 1 et 2% surviennent probablement très souvent. Il serait pertinent de ne travailler qu’avec des gouttes à 2%, car une goutte correspond dans ce cas toujours à 1 mg, et de ne plus utiliser les gouttes à 1%. Ce cas a été rapporté à Swissmedic. Pour votre prochain cas: www.forum-hausarztmedizin.ch. Merci!