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En respuesta a la carta de Lepetic y colaboradores, en la cual discuten y critican nuestra preferencia como Comité Consultivo de Inmunizaciones de la SOCHINF por la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente (PCV13) en lugar de la vacuna 10 valente (PCV10)1, quisiéramos precisar los siguientes puntos: Concordamos en que la introducción de PCV10 en Chile, y su posterior incorporación como vacuna programática en 2011, ha sido una medida de salud pública muy beneficiosa e incuestionable a la luz de los datos de vigilancia disponibles que muestran un claro descenso en las enfermedades neumocócicas invasoras (ENI), neumonías y muertes por neumonias en menores de 2 años2,3. Sin embargo, el impacto de las vacunas neumocócicas conjugadas que contienen múltiples serotipos debe ser evaluado también considerando la mejor cobertura de serotipos circulantes y emergentes en cada región. En Chile, los serotipos que más han aumentado son el 3 y 19A no contenidos en PCV10, y concordamos con los autores en que el serotipo 3 ha sido difícil de reducir con las vacunas disponibles; sin embargo, la situación del serotipo 19A es completamente distinta. Si bien existe información inmunológica de protección cruzada de PCV10 contra el serotipo 19A, y autoridades regulatorias de varios países han registrado esta indicación, la evidencia clínica y epidemiológica en nuestro país indica que esta protección cruzada no está ocurriendo habiendo transcurrido 5 años desde la incorporación de PCV10 en nuestro Plan Nacional de Inmunizaciones. Al respecto, existe información reciente que complementa los datos epidemiológicos chilenos que mencionamos en nuestra publicación y que confirman que entre enero 2014 y junio de 2016 se han registrado 105 menores de 6 años con ENI por serotipo 19A4. De ellos hay 94 niños con datos de vacunación disponible, de los cuales solo 2/94 no tenían ninguna dosis de vacuna, 28/94 (30%) tenían 2 dosis y el 63/94 (67%) tenían esquema completo de 2 dosis +1 refuerzo. En esta serie se registraron incluso dos niños fallecidos4. En relación a la protección indirecta de grupos no vacunados otorgada por las vacunas neumocócicas conjugadas, que consideramos en Chile ha sido insuficiente, si bien es cierto que en algunos países que usan PCV13 no se ha mostrado impacto, como por ejemplo Francia o Noruega5 en la gran mayoría de ellos el efecto ha sido notable5-8. En cambio en países que utilizan PCV10 el efecto ha sido más discreto y muy variable de una región a otra. Así en Finlandia, país que usa PCV10 en esquema 2+1 en niños desde 2011, se evidencia efecto sobre ST contenidos en PCV10 en población no vacunada pero a partir del año 2014 se observa un aumento de casos por serotipos no contenidos pero relacionados lo que finalmente mantiene en mayores de 64 años números absolutos de ENI sin modificaciones, con 279 casos como promedio anual entre los años 2004-2010 y 348 casos promedio entre 2011-20159. Por otra parte en Brasil, país que también usa PCV10 muestra impacto, en algunas regiones, en ENI en individuos sobre 65 años10 pero otras no10-12. En gran medida el efecto se ve reducido por el aumento de serotipos 19A, 6 A y 6C lo que es explicable por el escaso efecto de PCV10 en portación nasofaríngea de estos ST no incluidos en la formulación de PCV1014. Esto puede también explicar lo que ocurre en Chile por lo que parece muy razonable el optar por una vacuna que sí ha mostrado en forma consistente una reducción de carga de enfermedad neumocócica en adultos y adultos mayores5-7. Tal como precisan Lepetic y cols el efecto global de estas vacunas es indiscutible, pero también concordamos con lo que señala la OMS de que si bien PCV10 y PCV13 tienen perfiles de seguridad y eficacia similar para los serotipos contenidos en cada vacuna, la elección de la vacuna neumocócica conjugada dependerá de factores como los serotipos contenidos en las vacunas y los prevalentes en los grupos objetivo15. De modo que existiendo en nuestro país casos de niños vacunados adecuadamente con PCV10 que han presentado infecciones invasoras graves por el serotipo 19A, y disponiendo de una vacuna que brinda protección contra dicho serotipo, consideramos técnica y éticamente mandatorio proponer un cambio desde PCV10 a PCV13. Los programas de inmunización modernos han de ser dinámicos, vale decir, deben ser revisados periódicamente a la luz de la nueva evidencia disponible y de la información epidemiológica local. Este proceder permite proponer cambios en un sentido que consideramos correcto.

Réplica: Opinión del Comité Consultivo de Inmunizaciones, Sociedad Chilena de Infectología