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BACKGROUND: How to reconstruct the rostral clavicular ligament to make it more suitable for the biomechanical characteristics of acromioclavicular joint and do not need to remove the internal fixator is a problem that scholars have been thinking about. OBJECTIVE: To explore the clinical effect of two anchors to reconstruct coracoclavicular ligament in treatment of Tossy III acromioclavicular joint dislocation. METHODS: Eighteen patients with Tossy III acromioclavicular joint dislocation were treated with two anchors to reconstruct coracoclavicular ligament from January 2012 to July 2016. All patients were followed up for 1 year. Acromioclavicular clavicle end gap was measured using X-ray films before treatment, 1 week, 2 months and 1 year after treatment. Shoulder joint function was evaluated by the Neer scoring system before treatment and 1 year after treatment. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Acromioclavicular clavicle end gap significantly reduced between the preoperation and 1 week after surgery (P < 0.05). Acromioclavicular clavicle end gap significantly enlarged between 1 week and 2 months after surgery (P < 0.05). There was not statistically significant difference in the gap between 2 months after surgery and 1 year after surgery (P > 0.05). There was not statistically significant difference in the gap between injured and uninjured sides 2 months after surgery (P > 0.05). There was not statistically significant difference in the gap between injured and uninjured sides 1 year after surgery (P > 0.05). (2) Neer scores significantly increased 1 year after surgery compared with that before surgery (P < 0.05). (3) These findings confirmed that coracoclavicular ligament reconstruction using two 5 mm-diameter anchors in treatment of Tossy III acromioclavicular joint dislocation can obtain satisfactory effect. Subject headings: Acromioclavicular Joint; Shoulder Dislocation; Internal Fixators; Tissue Engineering 0 引言 Introduction 肩锁关节脱位是创伤骨科中常见的关节脱位,占全身 关节脱位的16%,肩部损伤的12%,受伤机制多为直接暴 力撞击肩部所致,产生肩锁关节半脱位或完全脱位,肩锁 关节半脱位多可保守治疗,完全脱位则需要手术治疗。 手术治疗肩锁关节脱位的方法很多,主要分为两类,即刚 性固定和弹性固定,刚性固定如克氏针内固定、锁骨钩内 固定,弹性固定如锚钉线固定、异体肌腱固定、Endobutton 钢板内固定等,各种方法均有其优缺点。解放军第97医 院自2012年起使用2枚带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy III型肩锁关节脱位,现报道如下。 1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 回顾性病例分析。 1.2 时间及地点 于2012年1月至2016年7月在解放军第 97医院骨科完成。 1.3 对象 自2012年1月至2016年7月,使用2枚带线锚钉 重建喙锁韧带治疗Tossy III型肩锁关节脱位18例患者,其 中男14例,女4例;年龄19-65岁,平均年龄为42岁;右侧 8例,左侧10例;车祸9例,摔伤9例。 诊断标准:1明确的肩部外伤史;2查体:患侧肩锁 关节锁骨端上翘、隆起,局部压痛,患侧肩关节活动受限; 3X射线片显示患侧肩锁关节脱位,锁骨远端翘起。 纳入标准:1新鲜的Tossy III型肩锁关节脱位;2不 合并同侧上肢其他部位骨折或脱位;3术前生活可自理, 肢体功能良好。 排除标准:骨质疏松症及喙突骨折患者。 1.4 材料 带线锚钉:5.0 mm钛合金螺钉,2号UItrabraid 缝线和插入器,由施乐辉医用产品国际贸易有限公司提供。 锚钉为钛金属材质。锚钉线为编织聚酯组成的不可吸收缝 线。 1.5 方法 1.5.1 手术方法 臂丛加颈丛阻滞麻醉,患者取平卧位, 患侧垫高,做2个小切口:第1切口,以锁骨远端为中心作横 切口,长3.0-4.0 cm,显露肩锁关节,清理肩锁关节内碎裂 的软骨组织,将肩锁关节复位并使用克氏针临时固定。第2 切口,以喙突为中心做纵切口,长3.0-4.0 cm,显露喙突, 并确认喙突的内侧及外侧边缘,用直径2 mm克氏针在喙突 中部预置锚钉处钻骨皮质小孔,由此小孔外倾20°拧入1枚直 径5 mm带线锚钉,拧入深度15-20 mm。同理,间隔1 cm 再拧入另一枚锚钉。距离锁骨远端2 cm及3 cm的锁骨表面从 上至下分别钻2个直径2 mm骨道,将2枚锚钉尾线分别引入 两骨道至锁骨上面,将尾线打结固定,再将余尾线按重叠法 缝合三角肌及斜方肌上缘加强固定,并修补肩锁韧带。 1.5.2 术后处理 术后前臂吊带悬吊保护3周,去除前臂 吊带后患肩逐渐行主动锻炼,术后3个月内避免剧烈活动。 1.6 主要观察指标 在影像归档和通讯系统 (Picture Archiving and Communication Systems,PACS)上测量患 者健侧、术前、术后1周、术后2个月、术后1年的X射线片 肩锁关节锁骨端间隙(锁骨肩锁关节面的中点和肩峰关节 面中点的距离),测量数据由同一个人完成;在术前、术后 1年使用Neer评分对肩关节功能进行评估。Neer评分从疼 痛、功能、运动范围和解剖4个方面进行评分,满分100分, 分为优、良、中、差4个等级。90分以上为优,80-89分为 良,71-79分为中,70分及以下为差。 1.7 统计学分析 以上数据使用SPSS 22.0软件进行统 计学分析,使用成对样本的t 检验,结果用x _ ±s表示,P < 0.05为差异有显著性意义。 Han B, Zhang CK, Liu HB, Sun YY, Zhao RG, Wang HH, Wang Y. Tossy III acromioclavicular joint dislocation treated with two anchors to reconstruct coracoclavicular ligament. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(23):3615-3620. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.0229 P.O. Box 10002, Shenyang 110180 www.CRTER.org 3617 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 18例患者的数据均进入统计学分 析。 2.2 研究对象入组流程 见图1。 2.3 X射线片测量数据及统计学分析结果 术前和术后1 周的肩锁关节锁骨端间隙比较,差异有显著性意义(P < 0.05);术后1周和术后2个月的肩锁关节锁骨端间隙比较, 差异有显著性意义(P < 0.05);术后2个月和术后1年的肩锁 关节锁骨端间隙比较,差异无显著性意义(P > 0.05)。术后 2个月患侧与健侧相比,差异无显著性意义(P > 0.05)。术 后1年患侧与健侧相比,差异无显著性意义(P > 0.05)。见 表1,2。 2.4 Neer评分及统计学分析结果 术前与术后1年患肩的 Neer评分差异有显著性意义(P < 0.05),见表3。对术前与 术后1年的Neer评分进行成对样本检验显示:术前与术后1 年的均值之差为72.722,标准差为8.173,统计量t=-37.75, P < 0.05,差异有显著性意义,术后1年Neer评分优于术前。 2.5 不良反应 带线锚钉及锚钉线为国家卫生系统批准 使用的生物材料,未发生排斥反应等不良反应。 2.6 典型病例 患者男,46岁,因摔伤致左肩部肿痛、活 动受限3 h入院。查体:左肩部肿胀,可见左锁骨远端翘起, 局部压痛,左肩关节活动受限,左手各指感觉活动血运良 好。X射线片示:左锁骨远端翘起,左肩锁关节脱位影。 入院后完善各项检查,行左肩锁关节切开复位,2枚带线锚 钉重建喙锁韧带术。于术后1周、2个月、1年行X射线片检 查,显示左肩锁关节在位。术后1年肩关节功能恢复良好, Neer评分为93分,见图2和图3。 3 讨论 Discussion 肩锁关节脱位(Tossy分型)分为3型:I型为关节囊及 肩锁韧带不完全破裂,喙锁韧带完整,锁骨轻度移位。II 型为关节囊及肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉伤,锁骨 外端直径的一半上翘突出超过肩峰。III型为关节囊及肩锁 韧带以及喙锁韧带完全断裂,锁骨远端完全移位;I型和 II型多给予保守治疗,III型需要手术治疗 。 Tossy III型肩锁关节脱位的手术方法很多,常见的有 克氏针张力带内固定、锁骨钩内固定、Endobutton钢板等。 使用克氏针内固定操作简单、价格低廉,但有克氏针断裂、 退出等风险,克氏针固定肩锁关节,使之丧失微动关节的 性质,从而出现创伤性关节炎,引起患者肩部疼痛不适。 该术式无法提供坚强内固定,故需要较长时间的外固定, 不利于患者进行肩关节的功能锻炼,导致肩部活动受限。 1996年12月,锁骨钩钢板被批准生产并逐渐使用在临 床上,锁骨钩将钩端插入肩峰下,将钢板端固定在锁骨上, 通过关节桥接杠杆原理进行肩锁关节固定。锁骨钩钢板可 以提供牢固的内固定,允许患者早期进行肩关节功能锻炼, 一度成为治疗肩锁关节脱位的标准方法。随着该术式在临 床上的广泛应用,其缺点亦显露出来,如肩关节疼痛、肩 关节活动受限、锁骨钩钢板钩端断裂、内固定取出后肩锁 关节再次脱位。锁骨钩钢板虽然提供了坚强的内固定, 但仍然未解决传统内固定存在的3个突出问题,即内固定需 要2次取出,较高的肩关节疼痛活动受限,以及不重建喙锁 韧带。 喙锁韧带起自于喙突连接于锁骨,它由两部分组成, 即内侧部及外侧部。内侧部呈锥状,较厚,称为锥状韧带, 外侧部呈斜方形,较薄,称为斜方韧带。这两部分在锁骨 上的附着点,分别称为锥状韧带足印及斜方韧带足印。在 肩锁关节脱位中是否需要重建喙锁韧带,一度存在争议, 争议点在于肩锁关节复位后,喙锁韧带可以通过瘢痕粘连 111 例肩锁关节脱位患者 105 例肩锁关节脱位患者 排除陈旧性脱位患者 6 例 74例Tossy III型肩锁关节脱位患者 排除非Tossy III型脱位或合