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El ictus en la edad pediátrica es aquél que ocurre entre los 30 días de vida y los 18 años de edad (se excluye el período neonatal). Su incidencia es baja, y se calcula que se presenta entre 2,3 y 13 casos cada 100.000 niños. Es de etiología diversa, generalmente se encuentra asociado a múltiples factores de riesgo y las causas identificadas con mayor frecuencia son las alteraciones vasculares y las cardíacas [1]. Se asocia a altas tasas de morbimortalidad; así, se ha descrito que hasta el 10% de los pacientes fallece, presentan riesgo de recidiva del ictus en un 20% y se observan secuelas neurológicas hasta en un 70%, sobre todo en forma de epilepsia secundaria o de déficits funcionales [2,3]. Por tanto, parece necesario aplicar un tratamiento precoz que vaya encaminado a minimizar los daños cerebrales y, con ello, las complicaciones a largo plazo. Aunque está ampliamente establecido el beneficio del uso de la fibrinólisis intravenosa para el tratamiento de la fase aguda del ictus en adultos [4], no ocurre lo mismo en la edad pediátrica, donde la ausencia de estudios bien diseñados hace que exista una gran controversia sobre su dosificación, seguridad y beneficio. Se presenta el caso de un varón de 14 años con diagnóstico de infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) derecha, que se trató con un factor activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso (rt-PA), con buenos resultados. Varón de 14 años de edad natural de Ecuador, con antecedentes de plaquetopenia de etiología no filiada desde los 5 años de edad, tratado mediante esplenectomía y profilaxis con penicilina desde entonces. Acude a urgencias por presentar cefalea hemicraneal derecha asociada a hemiparesia izquierda transitoria autolimitada a 15 minutos, en el contexto de una competición de natación. Tras la valoración en urgencias, en la que el paciente se encuentra asintomático y cuya una tomografía computarizada (TC) craneal resulta normal, se decide darle el alta hospitalaria, con posterior estudio ambulatorio. Cuatro días después regresa a urgencias por una disminución de fuerza en el hemicuerpo izquierdo y cefalea intensa de hora y media de evolución. En la exploración clínica general no se objetivaron alteraciones. Desde el punto de vista neurológico, presenta hemianopsia homónima izquierda, parálisis facial central izquierda, hemiparesia izquierda y hemihipoestesia táctil y algésica de ese hemicuerpo, así como extinción visual y sensitiva izquierda, con una puntuación en la escala NIHSS al ingreso de 12. Se realizaron análisis de sangre, radiografía de tórax y electrocardiograma, los cuales no presentaron alteraciones. Se solicitó una resonancia magnética (RM) con angio-RM cerebral urgente, en la que se observaron alteraciones compatibles con infarto cerebral en el territorio de la ACM derecha, con oclusión de la ACM derecha desde M1 y caída del flujo en la arteria carótida interna (ACI) derecha. Al no existir contraindicaciones, y tras la firma del consentimiento informado por la familia, se llevó a cabo fibrinólisis intravenosa con rt-PA dentro del protocolo de uso compasivo por edad menor a 18 años. Durante la infusión se monitorizó la ACM derecha mediante Doppler transcraneal, y, tras comprobar la ausencia de mejoría clínica a los 30 minutos, así como la persistencia de la obstrucción arterial, se decidió realizar un tratamiento de recanalización mediante intervencionismo intravascular. La arteriografía diagnóstica constató la recanalización de la ACM derecha, en la que se observaron signos de disección arterial en la ACI derecha intracraneal (Figura). Neurológicamente, el paciente evolucionó de forma favorable, con una puntuación en la escala NIHSS a las 6 y 24 horas de 3 y 0 puntos, respectivamente. La TC craneal efectuada a las 24 horas descartó la presencia de complicaciones hemorrágicas. El paciente fue dado de alta asintomático, y se le recomendó un antiagregante plaquetario como prevención secundaria con ácido acetilsalicílico 300 mg/día.

Fibrinólisis intravenosa en un varón de 14 años con infarto cerebral por disección de la arteria carótida interna