English (United Kingdom)

https://curated-unify.zendy.io/wp-json/zendy-region/v1/featured_content/oa?rat=en

https://curated-unify.zendy.io/wp-json/zendy-region/v1/highlighted_journal/

Global: Zendy Plus annual

Presents the access of premium content as premium feature

Premium Content

Presents the keyphrase highlighting as premium feature

Keyphrase Highlighting

Presents the summarisation as premium feature

Summarisation

Insights

Presents the pdf analysis as premium feature

PDF Analysis

Presents the zaia usage as premium feature

ZAIA

Global: Zendy Tools annual

Global: Zendy Free Plan

Global: Zendy Tools monthly

Global: Zendy Plus monthly

Drugs have often been implicated as the cause of pemphigus. Lisinopril is a drug of the angiotensin-converting enzyme inhibitor class primarily used in the treatment of hypertension, congestive heart failure, heart attacks, and also in preventing renal and retinal complications of diabetes mellitus. Various side-effects have been described in the English medical literature related to lisinopril, but only one case with pemphigus foliaceus as an adverse reaction to lisinopril. To the best of our knowledge, we present the second case of lisinopril-induced pemphigus foliaceus complicated with Kaposi-Juliusberg varicelliform eruption in a patient diabetes mellitus type II. A 60-year-old man presented with diffuse erythema on the face, trunk and extremities. Disseminated erosions, 2-5 mm in diameter, and umbilicated vesicles were present. Erosions with remnants of the blister roof were partially found on the trunk. Semiannular erosions were present. On the posterior part of the trunk (paravertebral and vertebral) there were inifiltrated, partially grouped, sharply delineated yellowish-reddish plaques, up to 2 cm in diameter. Direct and indirect immunofluorescence test as well as histological analysis revealed a drug-induced pemphigus foliaceus. After treatment of Kaposi-Juliusberg eruption and impetiginization, lisinopril was discontinued. Rapid involution of the skin lesions, was observed. Since, only minor skin lesions still persisted after 6 months of follow-up and treatment, the diagnosis of druginduced pemphigus foliaceus was established. It usually takes 1 - 6 months for angiotensin-converting enzyme inhibitors to induce pemphigus. All drugs taken by the patient, including homeopathic agents, over-the-counter drugs, and even medications that were discontinued should be taken into consideration. Medical history taking should be repeated in cases where there is no response to therapy. Sažetak Uvod: Lekovi se sve češće navode kao uzročnici pemfigusa. Lizinopril je inhibitor angiotenzinkonvertujućeg enzima (ACE - eng. angiotensinconverting enzyme) koji se koristi u lečenju hipertenzije, kongestivne srčane bolesti kao i u prevenciji renalnih i retinalnih komplikacija u dijabetesu melitus. Do sada su opisane različite reakcije na lek, ali samo jedan slučaj pemphigusa foliaceus (PF). Prikazujemo drugi slučaj u svetu PF indukovanog lizinoprilom komplikovanog Kaposi-Juliusbergovom variceliformnom erupcijim kod pacijenta sa diabetesom mellitus tip 2. Patofiziologija: PF je autoimuno bulozno oboljenje gde autoantitela klase IgG pogađaju intercelularni glikoprotein desmoglein-1. Do vezivanja ovih antitela koja pripadaju IgG4 potklasi, dolazi uglavnom u granuloznom sloju epidermisa nakon čega nastupa akantoliza, supkornealno i intraepidermalno formiranje bula. Novonastale bule karakteriše fragilnost; postavljene su superficijalno te lako ruptuiraju pri čemu ostavljaju erozije. Različiti faktori mogu uzrokovati pemfigus, a etiologija bolesti se najbolje opisuje kroz akronim PEMPHIGUS: PEsticidi, Malignitet, P tj. Farmacija, Hormoni, Infekcije i Imunizacije, Gastronomija, Ultravioletno zračenje i Stres. Lizinopril (C21H35N3O7) je lizinski derivat enalaprilata, aktivnog metabolita enalaprila. Sadrži amidnu grupu. Različiti neželjeni efekti na lizinopril su do sada opisani, ali samo jedan slučaj PF. Prikaz slučaja: Muškarac, star 60 godina iz okoline Trstenika primljen je sa supfebrilnim temperaturama. Brojne diseminovane umbilikovane vezikule i eritem bili su prisutni na koži lica, trupa i ekstremiteta, a semi-anularne erozije na koži trupa. Jasno ograničeni žućkasto-crvenkasti plakovi, mestimično grupisani, veličine do 2 cm, bili su lokalizovani na zadnjoj strani trupa (paravertebralno i vertebralno). Osim pojačanih injekcija na obe konjunktive, na ostalim vidljivim sluznicama nisu uočene patološke promene. Iz anamnestičkih podataka saznalo se da boluje od dijabetesa melitus tip 2 ukupno 10 godina, a od hipertenzije 2 godine, i da je od lekova redovno uzimao metformin i lizinopril. U porodičnoj anamnezi naveo je da su oba roditelja imala povišen pritisak, dok je majka bolovala od dijabetesa melitus i astme. Od 2007. godine kada su se pojavile prve promene na koži, lečen je pod dijagnozom atopijski dermatitis i to uglavnom lokalno. Međutim, pogoršanje kožnog stanja nastupilo je 1,5 mesec pre prijema na našu kliniku, kada je zbog febrilnosti, upućen prvo u regionalnu bolnicu gde je pod dijagnozom eritrodermije lečen pored lokalne terapije i sistemski kortikosteroidima, antihistaminicima i antibioticima. Histologija koja je rađena tom prilikom, upućivala je na eksfolijativni dermatitis kao reakciju na lek. Nakon 5 dana, došlo je do pogoršanja opšteg stanja pacijenta, febrilnosti, sa erupcijom novih kožnih lezija po tipu papulovezikulozne erupcije, te je premešten na Kliniku za dermatovenerologiju KCS u Beogradu. Po prijemu, uočene su semianularne erozije sa ostacima krovova bula kao i pojedinačni žućkasto-crvenkasti plakovi do 2 cm u prečniku na trupu i ekstremitetima, i brojne, diseminovane umbilikovane vezikule. Laboratorijske analize su ukazale na postojanje blage hiposideremijske anemije, i povišen IgE titar od 725 IU/ml (normalne vrednosti do 100). Imunološke analize su bile uredne, dok je virusološkim analizama zapažen četvorostruki pad titra HSV-1 tokom boravka u bolnici. Direktna, indirektna imunofluorescencija kao i histologija bile su kompatibilne sa PF. Lečenje: Nakon primene aciklovir tableta, antibiotika prema antibiogramu i metformina (kojeg je pacijent redovno uzimao) kao i insulina (nezadovoljavajuća glikoregulacija), uključen je prednisolon 40 mg/ dan kao i azatioprin 150 mg/dan, antiseptičke boje i kombinovane antibiotsko-kortikosteroidne kreme. Nakon 2 nedelje i rezolucije prvobitnih promena, uočene su nove − superficijelne bule kao i eritematozni, jasno ograničeni plakovi na licu, trupu i ekstremitetima. Histologija sa plakova potvrdila je nalaz PF moguće indukovanog lekovima. Na osnovu ponovljenih anamnestičkih podataka uočeno je da je do pogoršanja promena na koži došlo 6 meseci pošto je u terapiju uveden lizinopril. Lek je isključen, nakon čega je nastupilo rapidno poboljšanje: nestajanje plakova, epitelizacija erozija i prestanak javljanja novih bula. Nakon 6 meseci praćenja, utvrđeno je da na koži i dalje postoje retke, minimalno infiltrovane promene na trupu i ekstremitetima. Na osnovu svega iznetog, postavljena je dijagnoza PF pokrenutog lizinoprilom kod pacijenta sa dijabetesom melitus i Kaposi-Juliusbergovom variceliformnom reakcijom. Diskusija: Sledeći ACE inhibitori mogu indukovati PF (publikovani radovi): kaptopril, enalapril, lizinopril, fosinopril. Zbog tiol grupe (SH) kaptopril često uzrokuje neželjene reakcije na koži. Predloženi su različiti modeli kojim ACE inhibitori mogu oštetiti kožu, kako in vivo, tako i in vitro. Lizinopril je treći ACE inhibitor koji je devedesetih godina prošlog veka uveden u terapiju, nakon kaptoprila i enalaprila. Poznato je da su ACE inhibitori moćni induktori akantolize in vivo i in vitro. Do 17.9. 2012. godine ukupno 82 414 pacijenata imalo je neželjene reakcije na pomenuti lek. Među njima 35 (0,04%) je imalo pemfigoid, dok je 11 (0,01%) imalo pemfigus. Jedan od prijavljenih slučajeva pemfigusa je i naš pacijent. Većina navedenih pacijenata bila je starija od 60 godina. Do promena buloznog pemfigoida dolaziloje nakon 6−12 meseci a pemfigusa 1-6 meseci od uvođenja lizinoprila u terapiju. Cirkulišuća i za epidermis vezana antitela protiv dezmogleina 1 i dezmogleina 3, koja su prisutna kod pacijenata sa spontanim pemfigusom foliaceus odnosno vulgarnim pemfigusom, mogu se dokazati i kod pacijenata sa lekovima izazvanim pemfigusom kao što je to slučaj kod našeg pacijenta. Ipak, treba znati da prema podacima iz literature, kod pacijenata sa pemfigusom izazvanim penicilaminom (najčešće inkriminisani lek), direktni imunofluorescenti test ostaje negativan kod 10% a indirektni kod 30% obolelih. Posle 6 meseci od ukidanja lizinoprila, naš pacijent je idalje imao retke, minimalno infiltorovane male plakove (dijametra nekoliko mm) na trupu i ekstremitetima. Titar antidezmogleinskih antitela bio je nizak i iznosio je 1 : 20. Poznato je da se samo kod približno 40−50% pacijenata sa pemfigusom izazvanim lekovima koji poseduju tiol (SH) grupu bolest spontano povlači posle ukidanja inkriminisanog leka. Kada su u pitanju ostali lekovi, ovaj procenat nije viši od 15%. Zaključak: Kod svakog de novo slučaja pemfigusa, mora se isključiti uloga leka kao potencijalnog pokretača odnosno uzroka bolesti, s obzirom da svi lekovi koje je pacijent uzimao uključujući i vitamine i homeopatske lekove, pa čak i lekove koje je pacijent prestao da uzima, mogu biti pokretači bolesti. Kod svih pacijenata kod kojih ne dolazi do očekivanog terapijskog odgovora na primenjenu terapiju, treba ponovo insistirati na detaljnim anamnestičkim podacima.

Lisinopril-Induced Pemphigus Foliaceus in a Patient with Diabetes Mellitus and Kaposi-Juliusberg Varicelliform Eruption