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De modo geral, o tratamento da hérnia inguinal não desperta muitas dúvidas. É cirúrgico. Pode-se perguntar quais as a técnicas mais adequadas, quando indicá-las ou como realizá-las, mas a discussão é restrita. Há casos, porém, que fogem desta norma. Imaginemos um homem de 86 anos de idade, diabético em uso de medicamentos, fumante inveterado e tossidor crônico, com dificuldades à micção, que tem uma hérnia inguinal e relata sucessivas crises de encarceramento. O que fazer? Imaginemos que este paciente dê entrada no serviço de emergência durante um episódio de encarceramento e que você consiga reduzir a hérnia, ainda que com certa dificuldade. Imaginemos, ainda, que ao exame clínico ele apresente sinais e sintomas evidentes de doença pulmonar crônica obstrutiva e o toque retal evidencie próstata aumentada de consistência elástica. Como conduzir seu tratamento daqui por diante? Uma conduta que poderia ser proposta seria o uso de funda de sustentação. Obviamente não pode ser recomendada. A alternativa mais adequada é mantê-lo internado e tratá-lo cirurgicamente, uma vez realizada uma avaliação mais abrangente e feito um planejamento global para diagnosticar e corrigir os distúrbios associados. Assim, cabem alguns exames laboratoriais (hemograma, creatinina, glicemia, gasometria e PSA, por exemplo) além de uma radiografia de tórax, um eletrocardiograma e uma avaliação ultra-sonográfica das vias urinárias, da bexiga e da próstata. O problema pulmonar pode ser controlado, ainda que dentro de limites, por fisioterapia respiratória, drogas broncodilatadoras e, eventualmente, antibioticoterapia. A dificuldade miccional pode ser solucionada, em caráter temporário, através de fármacos que promovam a redução da próstata ou que facilitem a micção. Durante a intervenção para a correção da hérnia, deve ser planejado o uso de sonda vesical a ser removida tão logo o doente consiga deambular. Mesmo assim, cabe introduzir antibioticoterapia. A ressecção endoscópica de próstata pode ser planejada tanto durante o procedimento de correção da hérnia como em uma segunda etapa. A prudência nos leva a deixar o procedimento de desobstrução urinária para um segundo tempo, caso as condições clínicas do doente a contra-indiquem. É claro que o diabetes deve ser controlado por meio de dieta e fármacos apropriados durante todo o período de inter nação. Na fase per-operatória é necessária a verificação freqüente da glicemia e o controle de hiperglicemia através do uso de insulina rápida. Quanto à anestesia, haveria três alternativas: a local, o bloqueio e a geral. Provavelmente a mais recomendada é o bloqueio que implica em menor volume de droga e em menor agressão ao doente, particularmente quando ele apresenta, como é o caso, graves limitações respiratórias. Deve ser lembrada a conveniência de prevenir a trombose venosa profunda dos membros inferiores através de medidas mecânicas e farmacológicas e pela deambulação precoce. Daí, decide-se quando e como operar. Evidentemente, a técnica e a tática dependerão da experiência do cirurgião e dos achados operatórios. Este exemplo evidencia os dilemas que o cirurgião pode enfrentar no tratamento de uma afecção extremamente comum, mas de complexidade incomum.

Por que meu paciente asmático não consegue ficar estável apesar da medicação aparentemente adequada?