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Os sistemas de saude publica dos paises centrais foram afetados pela crise do Estado de Bem-Estar Social, a partir dos anos 1970, acompanhada por uma onda de proposicoes reformistas associada ao estabelecimento de um ambiente institucional favoravel a relacao custo-beneficio, tendo como objetivo a eficiencia dos prestadores de servicos de saude. Neste contexto, o Banco Mundial destacou-se como instituicao disseminadora de uma agenda social compativel com diretrizes neoliberais. Os objetivos deste trabalho sao: i) recapitular algumas questoes levantadas pelo Banco nos anos 1990, voltadas aos paises subdesenvolvidos como um todo, e ao Brasil em particular; ii) demonstrar qual e a visao contemporânea do Banco em relacao ao SUS brasileiro; iii) instigar algumas questoes sobre as potencialidades e as limitacoes dessa nova perspectiva. Para isso, foram revisados oito documentos do Banco, sendo que quatro deles dirigem-se aos paises subdesenvolvidos em geral (1987, 1993, 1997 e 2000), e quatro deles dirigem-se ao Brasil (1991, 1995, 2017 e 2018). O Relatorio de Desenvolvimento Mundial Investing in Health, de 1993, marcou a entrada definitiva da instituicao no setor de saude. Desde entao, o discurso do Banco gira em torno da eficiencia nos sistemas de saude, medida por indicadores econometricos. Desta forma, propoe-se que o Estado privilegie a provisao de servicos de larga escala, que maximizam a relacao custo-eficiencia, como programas de vacinacao, planejamento familiar e prevencao de doencas contagiosas. Essas politicas deveriam ser focalizadas nas populacoes pobres, deixando que os demais procurem assistencia privada, o que implica transferir um grande volume de servicos ao setor privado de saude, em especial os de media e alta complexidade. Durante os anos 1990, a agenda do Banco propos, em termos gerais: i) o Estado mais regulador e menos provedor direto de servicos; ii) a concorrencia entre os servicos publicos e privados de saude, que poderiam impulsionar a eficiencia geral na area da saude; iii) iniciativas estatais favoraveis a oferta e a demanda do setor privado, como subsidios e incentivos fiscais; iv) transferencia de servicos para o setor privado, lucrativo ou nao, por meio de privatizacoes e parcerias; v) comprometimento do Estado com um pacote de servicos publicos basico e focalizado nos mais pobres. Essa agenda tornou-se hegemonica, em termos tecnicos e politicos, no mercado global de ideias para a saude, e foi dirigida ao Brasil logo apos o surgimento do SUS. A publicacao de 1991, Brasil: novo desafio a saude do adulto, ja trazia a visao que seria consolidada mundialmente pelo Banco em 1993. Alem das recomendacoes ja descritas, o Banco demonstrava especial preocupacao com a aprovacao recente do Sistema Unico de Saude, que se comprometeu a prover a todos os cidadaos assistencia a saude universal, publica e gratuita. Essa preocupacao foi enfatizada em 1995, no texto A organizacao, prestacao e financiamento da saude no Brasil: uma agenda para os anos 90, que dizia nao ser possivel cumprir a promessa de universalidade. O documento recomendou a criacao de um pacote minimo de beneficios universais, incentivos fiscais para seguros privados, ampliacao da compra de servicos privados pelo Estado, transferencia da prestacao de servicos para a iniciativa privada e criacao de mercados internos dentro do sistema publico. Alem disso, houve a sugestao de copagamento no sistema publico pelos usuarios que tenham acima de um determinado nivel de renda. O SUS nao absorveu toda a agenda, mas, dentre as recomendacoes adotadas, destacamos duas. A primeira foi transferencia da gestao de servicos publicos para associacoes privadas sem fins lucrativos, facilitada e ampliada apos a introducao das Organizacoes Sociais de Saude, fruto da Reforma do Estado de 1995. E foram implementados incentivos fiscais, com renuncias, presuncoes crediticias e isencoes, em favor de pessoas fisicas beneficiarias de seguros privados, pessoas juridicas que contratam seguros empresariais, empresas farmaceuticas, e entidades sem fins lucrativos. Os diagnosticos sobre o SUS nas duas publicacoes recentes (2017 e 2018) mantem-se baseados nos calculos de eficiencia, nao supoem o aumento no orcamento do sistema e afirmam que o SUS pode fazer mais com o mesmo volume de recursos. O Banco defende a implementacao e integracao das Redes de Atencao a Saude (RAS), bem como a centralidade da atencao primaria na estruturacao do sistema. Porem, entende que a ampliacao dos servicos deve ocorrer sob gestao privada, e que a esta seja garantida mais autonomia. Defende que se ampliem as atribuicoes dos profissionais nao-medicos, muitas monopolizadas pelos medicos, e recomenda o pagamento por desempenho. Tambem reconhece a regressividade do Gasto Tributario e a necessidade de reduzi-lo. Por fim, propoe interacao entre o modelo publico e o privado suplementar, em termos de regulamentacao do duplo emprego, fluxo conjunto de informacoes, ressarcimento quando pacientes segurados sao atendidos no SUS, e aproximacao entre os modelos de atencao. O Banco levanta questoes importantes, sobre as quais enxergamos algumas potencias e alguns riscos. A ampliacao da autonomia dos enfermeiros tem um potencial interessante se aliada ao trabalho multiprofissional, com conhecimento compartilhado. Caso contrario, trata-se apenas de sobrecarregar uma categoria e condiciona-la a metas abusivas, o que se complica em caso de pagamento por desempenho. E um problema tambem compreender a produtividade a partir do numero de consultas realizadas, o que nao implica imediatamente em qualidade e resolutividade. A integracao das RAS e necessaria, mas a gestao privada dos servicos pode agravar a fragmentacao e a evasao de recursos. E ainda mais urgente a ampliacao das RAS nos interiores dos estados e territorios pobres, onde o setor privado sempre demonstrou pouco interesse. Quanto a reducao do Gasto Tributario, seria ideal que isso levasse a ampliacao de recursos no SUS, o que nao e previsto pelo Banco. E, por fim, a aproximacao entre os modelos de atencao do SUS e do setor suplementar, tendo em vista o contexto politico recente, e motivo de alerta porque pode acarretar perdas em termos de acesso universal, integralidade e equidade, como concebidas pelo SUS. Em conclusao, algumas dessas medidas poderiam ser proveitosas se pensadas sob um olhar amplo do sistema, com ambiente regulatorio rigido e favoravel ao SUS, e com o reconhecimento de que o orcamento do sistema nao e suficiente.

A agenda reformista do Banco Mundial para a saúde pública: um breve histórico e as novas propostas ao sistema único de saúde (SUS) brasileiro