Parámetros ecocardiográficos de cardiopatía auricular y detección de fibrilación auricular en el ictus criptogénico

Los ictus cardioembólicos representan un 20-30% del total de los ictus isquémicos1. Con la introducción en 2014 del término «ESUS» o «ictus embólico de origen indeterminado» y ante el importante número de ictus criptogénicos no lacunares, la hipótesis de una fuente embólica no conocida ha llevado a una búsqueda exhaustiva. Esta incluye la monitorización cardiaca prolongada, lo que aumenta la sensibilidad para identificar arritmias proembolígenas paroxísticas2. Si bien en un inicio no se conocía la capacidad de dichos paroxismos cardiacos para ocasionar eventos isquémicos, estudios paralelos sobre la fisiopatología del ictus cardioembólico han demostrado que fibrilaciones auriculares (FA) paroxísticas de 5-6 min ya aumentan el riesgo de ictus3,4. La escasa duración de estos episodios y el hecho de que puedan ser asintomáticos y distanciados del momento del cuadro neurológico3,5 explican su inclusión durante el ingreso hospitalario en el conjunto de ictus de etiología indeterminada. La heterogeneidad de dicho grupo, junto con el limitado uso de la monitorización cardiaca prolongada, ya sea por mala tolerancia de los pacientes o por la escasez y disparidad de los dispositivos, ha incentivado la búsqueda de parámetros que se correlacionen con mayor incidencia de FA6 con el objetivo de aumentar la rentabilidad de la prueba. Estos parámetros incluyen aspectos electrocardiográficos, bioquímicos y ecocardiográficos, y en el análisis de muchos de ellos se ha visto su relación, no solo con la FA, sino también su asociación directa con ictus isquémicos o recurrencias1,7. Presentamos el caso de una paciente con ictus isquémico agudo y signos morfológicos y funcionales de cardiopatía de aurícula izquierda (AI) en ecocardiografía, que se correlacionaban con el hallazgo posterior de FA paroxística. Se trata de una mujer de 77 años y funcionalmente autónoma que acude a Urgencias por cuadro consistente en hemiparesia derecha y afasia mixta. A su llegada puntúa un 1 en la NIHSS a expensas de la alteración del lenguaje, con recuperación completa a las 3 h de inicio de la clínica. Con TC cerebral basal sin signos de sangrado ni de isquemia aguda y una puntuación en la escala ABCD2 de 7, queda ingresada en la Unidad de Ictus para vigilancia y monitorización cardiaca. Tras 18 h asintomática, presenta un episodio de afasia mixta aislada (NIHSS 4) con nuevo TC cerebral sin cambios: se procede a la fibrinólisis intravenosa, con una progresiva recuperación. En cuanto al estudio etiológico, se trata de una paciente hipertensa, dislipémica y diabética de tipo 2, con buena adherencia al tratamiento farmacológico y parámetros analíticos en rango objetivo. Portadora desde 2012 de marcapasos cardiaco DDDR por bloqueo auriculoventricular completo con disfunción sinusal, el último control ecocardiográfico de 2016 muestra una hipertrofia ligera de ventrículo izquierdo e insuficiencia mitral, sin alteración de la morfología auricular ni otros datos de cardiopatía estructural. Ante los 2 episodios de focalidad brusca, uno de ellos consistente en afasia aislada, se solicitó al Servicio de Cardiología un registro retrospectivo del dispositivo del marcapasos. A la espera de los resultados, se continuó con el estudio y se la pasó a planta de hospitalización tras telemetría cardiaca de 24 h en ritmo sinusal y sin episodios de arritmias. La ecografía doppler de troncos supraaórticos mostraba placas de ateroma en ambos territorios carotídeos sin compromiso hemodinámico, mientras que en la valoración transcraneal no se apreciaron estenosis. Se realizó , una ecocardiografía transtorácica (ETT) con los resultados indicados en la tabla 1, ajustados de acuerdo con el área de superficie corporal ( 1,657 m2). El diámetro y área auricular son compatibles con AI ligeramente dilatada, mientras que los datos de volumen y actividad funcional, como la fracción de eyección de AI (FEAI) y el strain de AI (SAI), indican una afectación más grave de la cámara (fig. 1 ). Recibidos posteriormente los datos de registro del marcapasos, estos mostraron un episodio paroxístico de FA de 17 h de duración 3 meses antes y otro 4 días después del evento, con ritmo sinusal al momento de la clínica neurológica. La paciente fue finalmente dada de alta asintomática, con el diagnóstico de ictus isquémico de origen cardioembólico secundario a FA paroxística. Se inició terapia