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de 85,4% na fixação adequada do cateter. Observou-se fragilidade na padronização do material para fixação do CVD e como plano fizeram-se teste e substituição do material, treinamento da equipe e avaliação de eficácia. O posicionamento adequado foi o item de maior adesão (99,8%). O esvaziamento da bolsa coletora foi adequado em 99,2% dos casos. Discussão/conclusão: O gerenciamento dos indicadores e a análise das fragilidades são ferramentas importantes para melhoria contínua. A visita multidisciplinar foi estratégica para discutir a indicação do CVD, reduziu o tempo de permanência e da assertividade no posicionamento do CVD. A adesão pelos profissionais às recomendações é um desafio. A instituição de programas operacionais, bem como a sensibilização dos profissionais para essa problemática, é o ponto de partida fundamental para prática sustentada.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA A CATETER: FATORES DE RISCO E MORTALIDADE