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La estenosis valvular aórtica degenerativa es la valvulopatía más común en los países desarrollados, y el reemplazo valvular aórtico (RVA) su tratamiento convencional. La trombosis postoperatoria de las arterias coronarias es una complicación excepcional pero grave, que suele conducir hacia un infarto de miocardio masivo. Sin embargo, la trombosis de arteria coronaria derecha (ACD) también puede manifestarse en forma de un trastorno súbito de la conducción, lejos de los síntomas coronarios típicos. Esta presentación en el contexto de una cirugía reciente puede dar lugar a confusión en el diagnóstico y a un retraso en el tratamiento con consecuencias fatales. Presentamos el caso de una mujer de 83 años de edad, hipertensa, sin otros factores de riesgo cardiovascular ni otros antecedentes relevantes, que es diagnosticada de estenosis valvular aórtica grave. Las arterias coronarias eran normales, y la paciente se encontraba en ritmo sinusal, sin alteraciones de la conducción asociadas, mostrando signos de hipertrofia ventricular izquierda con T negativas en derivaciones laterales (fig. 1A). La paciente fue sometida a un RVA por una prótesis de pericardio bovina Carpentier-Edwards Perimount Magna Ease n.◦ 21 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). No hubo complicaciones durante la cirugía ni en el periodo postoperatorio. Se inició tratamiento anticoagulante con acenocumarol en el segundo día de postoperatorio, si bien se detectaron niveles inadecuadamente bajos (INR < 2) durante la primera semana postoperatoria. La paciente se mantuvo en ritmo sinusal estable durante todo el postoperatorio hasta el momento del alta. La paciente fue dada de alta sin complicaciones al octavo día tras la cirugía, con un adecuado nivel de anticoagulación (INR 2.6). El electrocardiograma al alta (fig. 1B) mostraba ritmo sinusal, sin mostrar alteraciones de la repolarización con respecto al ECG preoperatorio. El ecocardiograma de control postoperatorio previo al alta mostró una función biventricular normal y una prótesis aórtica normofuncionante (velocidad máxima 2.2 m/seg y gradiente medio 14 mm Hg), además de descartar la presencia de derrame pericárdico o trombos intracavitarios. En el momento de llegar a casa, y de forma súbita, la paciente sufrió un episodio brusco de mareo, sudoración y vómitos. Fue trasladada al Servicio de Urgencias; presentaba bradicardia, hipotensión y mostraba signos de bajo gasto cardíaco. No refirió dolor torácico o angina en ningún momento. La analítica convencional no mostró anomalías, salvo anemia típica postoperatoria, y la radiografía de tórax fue normal. Se realizó un electrocardiograma que reveló bradicardia, bloqueo de rama derecha y ritmo de la unión, así como una aparente elevación del ST de V1-V3 (fig. 2). La sintomatología se relacionó inicialmente con la presencia de un bloqueo cardiaco en el contexto de cirugía cardiaca reciente. Se realizó un ecocardiograma que descartó el taponamiento cardíaco, mostró una bioprótesis normofuncionante, pero objetivó una disfunción grave del ventrículo derecho, con función ventricular izquierda conservada. Se solicitaron niveles de enzimas cardiacas resultando una troponina T ultrasensible de 1,799 pg/ml, una CK-Mb masa de 114.4 ng/ml y creatina-cinasa 669 U/l. La elevación enzimática y evidente disfunción ventricular derecha hicieron sospechar una trombosis súbita de ACD, solicitándose una coronariografía urgente. En contraste con la coronariografía preoperatoria, que era normal y no presentaba anomalías coronarias (fig. 3A), se evidenció una trombosis masiva de la ACD y su rama ventricular (fig. 3B). Se consideró realizar cirugía de revascularización coronaria urgente. Sin embargo, debido a la inestabilidad extrema de la paciente, que hacía imposible trasladarla al quirófano, se intentó una trombectomía coronaria percutánea emergente. Se logró extraer parcialmente el trombo de la ACD (fig. 3C y D) y restablecer, aunque de forma retrasada, el flujo a través de la misma (TIMI 2). Sin embargo, inmediatamente después del procedimiento la paciente presentó un episodio de hipotensión refractaria, falleciendo en la misma sala de hemodinámica a causa de un infarto ventricular derecho evolucionado. La estenosis aórtica degenerativa es la valvulopatía más común en los países desarrollados, y el RVA su tratamiento estándar. Una trombosis coronaria aguda después de un RVA es una complicación rara, pero frecuentemente fatal. Por lo general la trombosis ocurre de forma aguda, durante la cirugía o postoperatorio inmediato en relación con una rotura de placa arterial, una disección coronaria, una obstrucción por

Trastorno de conducción postoperatorio en el contexto de trombosis súbita de arteria coronaria derecha