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La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha convertido en uno de los tratamientos con más éxito en los últimos años en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes no responden a esta terapia. Presentamos el caso de un paciente de 82 años portador de marcapasos definitivo bicameral en 1994 por disfunción sinusal. El ECG en el momento del implante muestra un ritmo sinusal a 40 lpm con QRS de 85 ms y eje normal. En fibrilación auricular (FA) permanente desde 1998. En 2005 se diagnostica de miocardiopatía dilatada con depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) (FEVI: 29%) e insuficiencia mitral moderada. Se optimiza el tratamiento farmacológico y se realiza un cateterismo cardíaco que descarta enfermedad coronaria. El porcentaje de estimulación del ventrículo derecho (VD) es del 65%. El paciente está estable, en clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA) hasta 2011 en que se indica un Upgrade a estimulación biventricular por empeoramiento funcional, implantándose un electrodo Medtronic Attain Ability ® 4196 en una vena posterolateral en posición medio-apical en oblicua anterior derecha (OAD) y en posición 4 h en oblicua anterior izquierda (OAI). La posición más apical del electrodo del VI se debe a la inestabilidad del electrodo en una posición más basal de la vena posterolateral. Se optimiza el intervalo VI-VD a −30 ms, según media de integral velocidad tiempo en tracto de salida del VI. Se objetiva una reducción m l y t I (89%). El paciente no mejora en su situación funcional. n enero de 2016 ingresa por IC. Se documenta una insufiiencia mitral severa excéntrica, disfunción sistólica del VI evera y asincronía intraventricular izquierda (FEVI: 25%). El orcentaje de estimulación del VI es del 99%, el umbral de stimulación es 1.0 V a 0.5 ms, y solamente destaca la posiión medio-apical del electrodo del VI como causa de la no espuesta a la TRC. Se discuten las opciones terapéuticas que incluyen la xtracción del electrodo del VI y reimplante en una vena nterior, implante de un dispositivo de cierre mitral perutáneo y la realización de un Upgrade a estimulación ri-ventricular, y se define la región anterolateral basal como bjetivo del nuevo electrodo de estimulación del VI. Debido la dificultad de garantizar la estimulación percutánea del I, tras la extracción de un electrodo, que ha permaneido en el interior del seno coronario 5 años, se decide por a opción de estimulación tri-ventricular. Como el paciente stá en FA se utiliza el puerto auricular para el nuevo elecrodo del VI. En marzo de 2016 se implanta un electrodo VI Medtronic ttain Ability ® plus 4296 en vena anterolateral en posición h en OAI, en posición basal en OAD (fig. 2A y 2B) con dibujo xplicativo de la posición de los electrodos (fig. 2C). El geneador es un Medtronic VIVA ® CRT-P en modo de estimulación DDR, AV estimulado y sensado es 30 ms (valor menor proramable de AV en este modelo). El cegamiento ventricular ostestimulación auricular es de 30 ms para detección venricular bipolar (valor no programable). No se observa con sta programación inhibición de estimulación ventricular ni a activación de la estimulación ventricular de seguridad que levaría a un AV no deseado. El QRS es de 155 ms (fig. 1). A los 3 meses de seguimiento, el paciente está en clase uncional II de la NYHA, con reducción de los volúmenes el VI, mejoría en la FEVI hasta el 33%, y de la asincronía ecánica del VI y reducción de la insuficiencia mitral por la isminución de la asincronía interpapilar (fig. 2D y E).

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Upgrade a estimulación tri-ventricular desde estimulación biventricular en un paciente no respondedor a terapia de resincronización cardíaca en fibrilación auricular. ¿Una alternativa terapéutica viable?