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Depuis la mise en place des unites neurovasculaires (UNV) et le deploiement de la thrombolyse IV, sa premiere etape structurelle, la filiere AVC, est en constante evolution. Mais c’est une revolution qu’a declenche la publication recente de cinq essais positifs (etudes MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT, REVASCAT) en imposant la thrombectomie mecanique (TM) dans le traitement de l’infarctus cerebral (IC) [1]. Il ne pouvait en etre autrement compte tenu des resultats : 45 % des patients traites par thrombolyse IVet TM complementaire sont independants a trois mois vs 32 % avec le traitement medical seul et ce, sans surrisque hemorragique [2]. Les societes savantes ont donc actualise leurs recommandations : la TM est preconisee en complement de la thrombolyse IV dans le traitement de l’IC chez les patients presentant une occlusion proximale des arteres de la circulation anterieure (carotide interne, cerebrale moyenne) dans les six heures apres le debut des signes ou en cas de contreindication a la thrombolyse IV [3]. Ce traitement pourrait concerner 15 % des patients pour peu qu’ils soient rapidement identifies. Nous sommes au tout debut de la procedure d’evaluation et pourtant deja confrontes a un defi organisationnel pour que les resultats positifs des essais randomises, menes dans des centres d’excellence, se concretisent dans la « vraie vie ». Le deploiement de la TM va se faire grâce au reseau des 133 UNV (sur les 140 prevues par le plan AVC 2010-2014) qui aujourd’hui assurent un maillage territorial quasiment complet et rendent possible la thrombolyse IV pratiquement sur tout le territoire. Meme si des disparites existent, les UNV se preparent a cette evolution dans bon nombre de regions en se mettant en reseau avec les services d’urgence grâce a la telemedecine, et en renforcant leurs liens avec les UNV de recours comportant des services de neuroradiologie interventionnelle (NRI) et de neurochirurgie. Les propositions d’optimisation de l’organisation vont reposer sur : (i) la selection des patients ; (ii) les delais de prise en charge ; et enfin (iii) la gestion des flux de patients a l’echelle des territoires de sante. Pour mieux identifier les patients eligibles a la TM, il faudra, par des campagnes repetees, encore et toujours sensibiliser la population aux signes d’AVC, a l’existence de la filiere de soins et aux possibilites therapeutiques, alors meme qu’aujourd’hui un patient sur deux ne fait pas appel au SAMU. A la question cruciale de savoir s’il est envisageable de selectionner des le prehospitalier les candidats a la TM, la reponse est a ce jour negative : d’une part, la selection repose sur un prerequis que constitue l’imagerie vasculaire non invasive (angioscanner ou angiographie par resonnance magnetique) ; d’autre part, il n’est pas envisageable de faire perdre du temps aux patients les plus nombreux qui peuvent beneficier de la thrombolyse IV seule. Mais il existe des pistes de travail. Des experiences de thrombolyse prehospitaliere reposant sur des systemes d’imagerie embarquee ont ete positives mais couteuses [4]. La selection en prehospitalier des patients les plus graves sur la base de score clinique vers un acces direct au centre de NRI est une strategie possible mais dont l’efficacite n’est pas prouvee a ce jour a l’echelle d’un territoire de sante. En revanche, en intrahospitalier, si l’imagerie des vaisseaux n’est pas possible en routine, un score NIHSS ≥9 dans les trois heures et ≥7 dans les 6 heures peut etre en faveur d’une occlusion des gros vaisseaux d’apres les recommandations europeennes [3]. Le deploiement de la telemedecine permettra par ailleurs de faciliter un acces rapide des patients a une imagerie pertinente. Le deuxieme enjeu de taille sera la gestion des delais. C’est le leitmotiv : plus que jamais la filiere endovasculaire sera dependante de l’efficacite de la filiere thrombolyse. L’analyse des registres de thrombolyse IVa montre que nous M. Girot (*) Service des urgences adultes, hopital Roger Salengro, CHRU Lille, rue Emile laine, F-59037 Lille e-mail : marie.girot@chru-lille.fr

Comment revoir les filières AVC après l’introduction de la thrombectomie à la phase aiguë ?