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Les pneumonies associees a la ventilation mecanique (PAVM) sont une complication majeure de la ventilation mecanique et un marqueur reconnu de la qualite des soins d’un service de reanimation [1]. La creation et la mise en place de strategies d’intervention associant plusieurs mesures de prevention sous forme de bundle ont entraine une baisse significative de ces infections au cours des dix dernieres annees [2]. Les progres ont ete tels que certains ont cru possible d’atteindre l’objectif de « zero PAVM », rendant ainsi toute infection acquise sous ventilation mecanique potentiellement equivalente a une erreur medicale [3]. A dire vrai, ce concept de « zero PAVM » semble plutot irrealiste, a moins qu’il ne resulte de l’utilisation de definitions imparfaites de la PAVM ? En effet, il n’existe pas actuellement de consensus concernant les criteres diagnostiques de PAVM, ce qui laisse une place majeure a l’interpretation et a la subjectivite, notamment dans l’analyse des donnees cliniques ou des infiltrats radiologiques. Des travaux belges ont recemment trouve en appliquant retrospectivement des criteres diagnostiques differents un taux de survenue de PAVM allant de 0 a 44% dans une meme population de patients [4]. Dans ce contexte, le Center for Disease Control and Prevention (CDC) a donc propose un nouveau concept associant des criteres objectifs pour tenter de mieux surveiller la survenue d’infections acquises sous ventilation mecanique, les evenements associes a la ventilation (ventilatorassociated events [VAE]) [5]. Ceux-ci sont au nombre de trois : la ventilator-associated condition (VAC) correspond a la deterioration de l’etat respiratoire du patient apres une periode de stabilite ou d’amelioration de deux jours, objectivee par la necessite d’augmenter la pression expiratoire positive (PEEP) ou la FiO2 de facon prolongee (plus de 48h). En cas de signes d’inflammation ou d’infection (fievre ou hypothermie, tachycardie, leucopenie ou hyperleucocytose) et de la prescription d’un nouvel anti-infectieux poursuivie pendant au moins quatre jours, la VAC devient une IVAC, soit une infection-related ventilator-associed complication. Enfin, si l’on documente la presence d’un agent infectieux sur des prelevements pulmonaires ou pleuraux, la PAVM devient possible, ce qui est exprime par le sigle PVAP, ou possible ventilator-associated pneumonia. Les avantages supposes de cet algorithme diagnostique sont notamment l’absence d’interpretation de la radiographie thoracique et la possibilite de surveiller la survenue de ces evenements de facon automatisee en enregistrant par exemple les parametres de reglage du ventilateur et les constantes du patient. Cependant, l’utilisation de ce triple concept VACIVAC-PVAP dans la pratique clinique n’a pas ete validee. Les etudes sont d’ailleurs discordantes lorsqu’il s’agit d’evaluer le taux de prevalence de ces trois evenements dans un service de reanimation. Une etude americaine publiee en 2011 [6] trouvait qu’environ 40 % des patients chez qui l’on diagnostiquait une VAC avaient finalement une PAVM. Dans une etude multicentrique sur la base de donnees Outcomerea, nous avons montre que seuls 15 % des VACs et 28 % des IVACs etaient lies a une PAVM chez les patients ventiles plus de cinq jours [7]. A contrario, des travaux canadiens [8] montraient une prevalence equivalente des VACs (10,5 %) et des VAPs (11,2 %). Il est meme possible qu’une VAP ne remplisse pas tous les criteres de VAC, comme l’illustre la publication recente de Boyer et al., ou seuls 21 episodes de VAP sur les 86 rapportes pouvaient etre qualifies d’IVAC [9]. Les publications ayant etudie l’association des VAEs a la mortalite ne sont pas non plus unanimes. Alors que la M. Neuville · L. Bouadma · A. Radjou · E. Magalhaes · R. Smonig · G. Voiriot · J.-F. Soubirou · R. Sonneville · B. Mourvillier · J.-F. Timsit (*) Assistance Publique Hopitaux de Paris / hopital Bichat reanimation medicale et des maladies infectieuses, 46 rue Henri Huchard, F-75018Paris e-mail : Jean-francois.timsit@bch.aphp.fr

Ventilator-Associated Events : définition et intérêts ?